FORMULIR PENGAJUAN

STIMULUS PENGUATAN MODAL USAHA

A. BIODATA PELAKU USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH (UMKM)

1. Nama Usaha : …………………………………………………………………………

2. Pemilik Usaha : …………………………………………………………………………

3. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………

……………………………………………..................................

4. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

5. Nomor HP : …………………………………………………………………………

6. E-mail : …………………………………………………………………………

7. Tanggal Berdiri : …………………………………………………………………………

8. NPWP : …………………………………………………………………

9. Klasifikasi Usaha : mikro/kecil/menengah *(coret yang tidak perlu)

10. Jenis Usaha : ………………………………………………………………………….

11. Jml Tenaga Kerja : ………………………………………………………………………....

12. Jml Modal Usaha : ………………………………………………………………………….

13. Pendapatan/bln : ………………………………………………………………………....

14. Izin yang dimiliki : ………………………………………………………………………….

Nomor : ……………………………………………………………...

Catatan : mikro (modal usaha s/d Rp. 50 jt)

Kecil (modal usaha Rp. 50 jt s/d 500 jt)
Menengah (modal usaha Rp. 500 jt s/d 10 milyar)
B. RINCIAN KEBUTUHAN MODAL

NO JENIS BARANG SATUAN HARGA JUMLAH

SATUAN HARGA
1 2 3 4 5
1. Rp. Rp.

2. Rp. Rp.

3. Rp. Rp.

4. Rp. Rp.

5. Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp.
JUMLAH TOTAL

PEMILIK USAHA

……………………………..