C/I/UPPKS/11

CATATAN KEGIATAN KELOMPOK UPPKS

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
Kode Wilayah
Nama Kelompok UPPKS : ............................ Provinsi : BENGKULU
Jenis Usaha/Kode Jenis Usaha : ............................ Kab/Kota : ............................
Sumber Modal : ............................ Kecamatan : ............................
Nama Ketua Kelompok UPPKS : ............................ Desa/Kel. : ............................
Tanggal Lahir : - - Dusun/RW : ............................
Petugas Yang Membina : ............................ RT : ............................
Tahun : ............................

BULAN
NO URAIAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
KET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Jumlah keluarga yang menjadi anggota
1
Kelompok UPPKS
a. Jumlah anggota Kelompok UPPKS

b. Jumlah anggota Keluarga Pra S dan KS I

2 Status KB dari anggota Kelompok UPPKS

2.1 Anggota Secara Keseluruhan

a. Jumlah anggota Kelompok UPPKS yang

masih berstatus PUS
b. Jumlah PUS anggota Kelompok UPPKS
yang menjadi peserta KB

2.2 Anggota Khusus dari Keluarga Pra S dan KS I

a. Jumlah anggota Kelompok UPPKS Keluarga

Pra S dan KS I yang masih berstatus
PUS
b. Jumlah PUS anggota Kelompok UPPKS
Keluarga Pra S dan KS I yang menjadi
peserta KB
Jumlah Pertemuan Kelompok UPPKS dalam
3
sebulan
4 Sumber Modal Usaha Kelompok UPPKS

a. Sumber modal yang diakses pada bulan ini

b. Jumlah modal yang diakses pada bulan ini Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- APBN Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
- APBD Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
- KRISTA Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
- KUR Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
- PNPM Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
- LAINNYA Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Paraf Ketua Kelompok UPPKS

Paraf Sub PPKBD/PPKBD/Petugas KB