Sumber Modal Saat Ini : 1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM Kecamatan : .....................
Jumlah Modal Kelompok Yang Diperoleh Saat Ini Rp. ……………………………………… RT/RW /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total
Sumber Modal Saat Ini : √ 1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM Kecamatan : Ilir Timur I 1 6 7 1 0 5
Jumlah Modal Kelompok Yang Diperoleh Saat Ini Rp. 20.000.000, 00 RT/RW : 0 0 1 / 0 0 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Catatan : Laporan ini sudah harus diserahkan kepada Palembang, 1 Januari 2013
PLKB selambat-lambatnya tanggal 3 Januari Ketua Kelompok UPPKS
( Andy Koesbin)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/UPPKS/13
5. Sumber modal saat ini : Beri tanda centang (√) pada kotak pada sumber modal yang didapat saat ini
6. Jumlah modal kelompok yang diperoleh saat ini : Diisi dengan jumlah total modal yang diperoleh saat ini dalam rupiah
12. Kabupaten/Kota : Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
13. Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
14. Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
Diisi dengan jabatan pada stuktur organisasi kelompok UPPKS dan disesuaikan dengan nama anggota kelompok UPPKS (kolom 2). Jabatan UPPKS
3. Jabatan Kolom 3 :
antara lain ketua, sekretaris, bendahara, anggota dan lainnya.
4. Tahapan Keluarga Kolom 4 : Diisi dengan tanda centang (√) jika anggota pada kolom 2 merupakan keluarga Tahapan KPS dan KS I
Kolom 5 : Diisi dengan tanda centang (√) jika anggota pada kolom 2 merupakan keluarga Tahapan KS II, III, III+
5. Masih Berstatus PUS Kolom 6 : Diisi dengan tanda centang (√) jika keluarga pada kolom 2 masih berstatus PUS (istri berumur 15-49 tahun) dari kelompok tahapan KPS & KS I
Diisi dengan tanda centang (√) jika keluarga pada kolom 2 masih berstatus PUS (istri berumur 15-49 tahun) dari kelompok tahapan KS I, KS II, KS III
Kolom 7
dan KS III+
Diisi dengan kode alat kontrasepsi yang sesuai dengan yang digunakan oleh anggota, yaitu : IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP,
6. Kesertaan ber KB Kolom 8 :
Suntik = S, PIL=P, jika anggota merupakan keluarga Tahapan KPS dan KS I. Jika tidak ber-KB maka beri tanda strip (-)
Diisi dengan kode alat kontrasepsi yang sesuai dengan yang digunakan oleh anggota, yaitu : IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP,
Kolom 9 :
Suntik = S, PIL=P, jika anggota merupakan keluarga Tahapan KS II, III, III+. Jika tidak ber-KB maka beri tanda strip (-)
7. Kemandirian ber-KB Kolom 10 : Diisi dengan tanda centang (√) jika anggota kelompok UPPKS yang masih berstatus PUS dari KPS dan KS I ber-KB ke tempat pelayanan swasta.
8. Jenis Usaha Sub Sektor kolom 11 : Diisi dengan sektor usaha yang menjadi usaha anggota kelompok UPPKS
9. Jumlah Modal Yang Diperoleh Saat Ini kolom 12 : Diisi dengan jumlah modal yang diperoleh anggota kelompok UPPKS saat ini dalam rupiah