0

BAB I

TAHAPAN PERSIAPAN

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK.REG.001 : Daftar Hadir Kegiatan 1

DAFTAR HADIR KEGIATAN ………………..

AGENDA :

HARI / TANGGAL : /

PUKUL : WIB

TEMPAT :

JUMLAH PESERTA : Org

JUMLAH LAKI : Org

JUMLAH PEREMPUAN : Org

NO NAMA ALAMAT UNSUR/INSTANSI TTD

10

11

12

13

14

15

dst

……………….., …….., ………………… 2023

Mengetahui
Kepala Desa ………….

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 2

( ………………………… )

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 FM-BKK-REG-002 : BERITA ACARA RAPAT PENGEMBANGAN USAHA 3

BERITA ACARA
RAPAT PENGEMBANGAN USAHA PROGRAM PEMBERDAYAAN BUM Desa

Pada hari ini ........Tanggal ......... Bulan .....Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Balai Desa ............
telah diselenggarakan Rapat Rencana Program Pemberdayaan BUM Desa
bersama Pemerintah Desa untuk melakukan identifikasi kebutuhan usaha
BUMDesa dalam rangka Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Program
Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka pemulihan ekonomi dampak pandemi
pandemi COVID-19.
A. Pimpinan Rapat
Pemimpin rapat : ..........................................
Notulen : ...........................................
B. Agenda :
1) Rencana Pengembangan Usaha
2) Menganalisa rencana pengembangan BUMDesa.
3) Malakukan analisa usulan kebutuhan rencana pengembangan usaha
BUMDesa.
4) Memastikan plafond anggaran dana Program Pemberdayaan BUM Desa
dalam rangka pemulihan ekonomi dampak pandemi COVID-19 tidak
melebihi rencana kebutuhan pengembangan usaha termasuk komponen
pajak.

Contoh: Identifikasi kebutuhan pengembangan usaha wisata

No Jenis Usaha Sumberdaya Sumberdaya Potensi Dana Awal Minimum utk
Tenaga Ahli bahan Pasar kebutuhan Produksi
Barang/Jasa

1. Wahana Ada/penjaga Ada/tersedia Ada 2.500.000

2. Panahan peminat
3.

dst

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa ..................... Ketua BUMDesa .................

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 4

_______________________ _______________________
(nama terang, cap dan (nama terang, cap dan tandatangan)
tandatangan

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 FM-BKK-REG-003 : NERACA AWAL BUMDesa 5

NERACA AWAL BUM DESA;

BUM Desa …….

Desa …….. Kecamatan …….. Kabupaten ………
Laporan Posisi Keuangan
Per 31 Desember 2022

dalam satuan mata uang Rupiah

ASET KEWAJIBAN
1. Kas Rp 1. Hutang Usaha Rp
2. Dana di Bank Rp 2. Simpanan Masyarakat Rp
3. Piutang Rp 3. Hutang Lancar Pihak Ketiga Rp
4. Surat Berharga Rp 4. Hutang Bank Rp
5. Persediaan Barang Dagangan Rp 5. Obligasi Rp
6. Persediaan Bahan Baku Rp 6. Hutang Jangka Panjang Rp
7. Peralatan Kantor Rp Total Kewajiban Rp
8. Biaya Dibayar Dimuka Rp EKUITAS (modal)
9. Mesin Produksi Rp
10. Gedung Rp Penyertaan Desa Rp
11. Tanah Rp Penyertaan Masyarakat Rp
12. Aset Lain Berwujud Rp Hibah Rp
13. Aset Lain tak berwujud Rp Bantuan Rp
Cadangan Rp
Laba ditahan Tahun lalu Rp
Laba tahun berjalan Rp
Total Ekuitas Rp
Total ASET Rp Tot.KEWAJIBAN+Tot EKUITAS Rp
(ditandatangani pejabat berwenang)

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK-REG-004 : RANCANGAN PENGEMBANGAN USAHA 6

RENCANA PENGEMBANGAN USAHA BUM Desa

Sistematika Dokumen Rencana Pengembangan Usaha Dokumen Induk Rencana

Usaha BUM Desa memuat sekurangnya sistematika seperti disebutkan berikut ini:

1. PENDAHULUAN / LATAR BELAKANG

(berikan uraian apa yang melatarbelakangi mengapa memilih usaha ini?)

2. ASPEK PRODUKSI DAN PROSES USAHA

(bagaimana cara pengelola usaha utk menghasilkan barang/jasa yang akan ditawarkan?;bgmn pemenuhan bahan
baku?darimana asalnya?;cara mendapatkan bahan?alur produksi barang/alur penyediaan jasa?)
o Produk yang dijual (barang/ jasa)
o Proses usaha
o Kebutuhan bahan

3. ASPEK PEMASARAN
(uraikan secara singkat bagaimana pengelola dapat menjual produk barang/jasa yg dihasilkan; melalui jalur apa saja?
siasat atau cara-cara unik apa yang akan ditempuh agar produk barang/jasa laku terjual )
o Analisis Strategi Pemasaran
o Saluran Distribusi
o Promosi

4. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

(uraikan mengapa begitu yakin dengan pemilihan usaha ini?apakah memiliki personalia yang mumpuni?
apakah ada bukti bahwa personalia tersebut mumpuni?bisa ditunjukkan kalau ada sertifikasi keahlian
atau pengakuan dari pihak lain terhadap personalia tersebut, apakah ada tenaga pendukungnya?siapa
dan bagaimana melakukan penjaringan/rekruitmennya?)
o Tenaga Ahli
o Tenaga Pendukung

5. ASPEK KEUANGAN
(buatkan perhitungan secara financial mengenai usaha yang direncanakan, pada tahun ke berapa bisa
mencapai titik impas atau pada volume penjualan berapa daapt mencapai titik impas. dari mana saja
sumber modal yang bisa diperoleh?berapa biaya yang timbul dalam periode 1 bulan dan 1 tahun
operasional. Berapa persen keuntungan yang dapat dicapai dan berapa persen keuntungan yang
diharapkan dalam menjalankan usaha yang direncanakan)
o Analisa Titik Pulang Pokok (BEP)
o Modal Awal
o Biaya Operasional
o Penjualan/Pendapatan
o Keuntungan yang diharapkan

6. PENUTUP

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 FM-BKK-REG-005 : PENILAIAN RANCANGAN PENGEMBANGAN USAHA 7

FORMULIR PENILAIAN
RANCANGAN PENGEMBANGAN USAHA
formulir ini dapat digunakan untuk menilai kelayakan usaha dari sebuah proposal usaha yg diajukan oleh para pihak

SKOR Bobot
Nomor Item Analisis total Nilai
1 s/d 10
100%
A B C D E= C x D
Apakah dalam proposal terdapat
1 uraian latar belakang dipilihnya 10% 0
usaha?berapa nilai Anda berikan?
Apakah Produk (barang/ jasa) yang
2 dijual di gambarkan dengan jelas? 10% 0
berapa nilai Anda berikan?
Apakah Proses usaha di
3 deskripsikan dengan baik?berapa 5% 0
nilai Anda berikan?
Apakah informasi Kebutuhan bahan
4 dan sumber daya mencukupi? 5% 0
berapa nilai Anda berikan?
Apakah terdapat Strategi
5 Pemasaran produk?berapa nilai 10% 0
Anda berikan?
o Apakah tentang Saluran
6 Distribusi bisa diterima? berapa 5% 0
nilai Anda berikan?
Apakah ada strategi Promosi?
7 5% 0
berapa nilai Anda berikan?
Apakah ada uraian tentang Tenaga
8 10% 0
Ahli?berapa nilai Anda berikan?
Apakah ada uraian tentang Tenaga
9 Pendukung?berapa nilai Anda 5% 0
berikan?
Apakah ada Analisa Titik Pulang
10 10% 0
Pokok?berapa nilai Anda berikan?
Apakah ada informasi tentang
11 besaran Modal Awal?berapa nilai 5% 0
Anda berikan?
Apakah ada informasi tentang
12 besaran Biaya Operasional? berapa 5% 0
nilai Anda berikan?
Apakah ada informasi tentang
13 besaran Penjualan/Pendapatan? 10% 0
berapa nilai Anda berikan?

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 8

Apakah ada informasi tentang

besaran Keuntungan yang
14 5% 0
diharapkan? berapa nilai Anda
berikan?
TOTAL 0 100% 0

KELAYAKAN

LAYAK JIKA TOTAL NILAI > 6,50

BELUM LAYAK JIKA TOTAL NILAI < 6,49

NAMA TIM PENILAI UNSUR TTD

Penilai 1

Penilai 2

Penilai 3

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK-REG-006 : BA MUSDES INSIDENTIL
9

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA INSIDENTAL

Nomor : ……..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Program

Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka pemulihan ekonomi dampak pandemi
COVID- 19 Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 di Desa.......................................
Kecamatan........................... Kab.............................., maka pada :

Hari/ tanggal : ................./.............................

Pukul : .................. s.d. .....................

Tempat : ...............................................

telah diselenggarakan Musyawarah Desa Insidental yang dihadiri oleh ......... orang
yang terdiri dari unsur: Pemerintahan Desa, BPD, Pengurus BUMDesa, Tenaga
Pendamping Kabupaten*), serta perwakilan warga masyarakat, yang terdiri
dari..................... orang peserta laki-laki dan................. orang peserta perempuan
sebagaimana tercantum dalam Rekapitulasi dan Daftar Hadir terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa Insidental ini serta yang
bertindak sebagai pimpinan rapat dan narasumber adalah sebagai berikut.

A. TOPIK MUSYAWARAH DESA INSIDENTAL

1. Sosialisasi kegiataan BKK Program Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka

pemulihan ekonomi dampak pandemi COVID-19 di Desa…….. Kecamatan........
Kabupaten…....…..
2. Memastikan bahwa Bantuan Keuangan Khusus Program Pemberdayaan BUM
Desa dalam rangka pemulihan ekonomi dampak pandemi COVID -19 telah
dianggarkan dalam APBDesa/P-APBDesa
3. Penetapan Peraturan Desa tentang Tambahan Penyertaan Modal;
4. Menetapkan Usaha BUM Desa yang akan didanai oleh program;
5. Menetapkan kebutuhan pengembangan usaha BUM Desa RAB;

B. PIMPINAN RAPAT DAN NARASUMBER

Pemimpin rapat : ................................... dari ........................................

Sekretaris atau notulis : .................................... dari .......................................

Narasumber : 1. .................................dari .......................................

2. ................................. dari ......................................

3. ............................... dari ......................................

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 10

C. HASIL MUSYAWARAH
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. ..................................................................................................................
5. ..................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., tanggal ............................

Pemimpin Rapat, Notulen,

Ketua BPD

........................................... .................................

Kepala Desa………..

……………………………………..

*) coret yang tidak perlu

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 11
FM-BKK.REG.007 : NOTULENSI MUSDES INSIDENTAL

NOTULENSI MUSDES INSIDENTAL

Program Pemberdayaan BUM Desa Dalam Rangka pemulihan ekonomi dampak
pandemi COVID -19 Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

Pelaksanaan Kegiatan
Hari/ Tanggal .......................................................

Tempat
.........................................................
NO
Waktu
.........................................................

KEGIATAN/ SUB ACARA URAIAN/ PENJELASAN/ DESKRIPSI

SINGKAT
1 Sambutan/ Pengarahan
Oleh .....................................
.
2. Paparan Materi
Narasumber ..........................
...........
3. Paparan Materi
Narasumber ..........................
...........
4. Tanya Jawab/ Diskusi
Pembukaan
Moderator .............
Penanya
1 .....................................
Penanya
2 .....................................
Jawaban Narasumber
1 ......................................
Jawaban Narasumber
2 .........................................
5. Kesimpulan ..........................
..

Notulen

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 12

FM-BKK.REG.008 :PERDES TAMBAHAN PENYERTAAN MODAL

KEPALA DESA ………….

KABUPATEN ……………………..

PERATURAN DESA ……………..

NOMOR ……. TAHUN 2023
TENTANG

TAMBAHAN PENYERTAAN MODAL UNTUK BADAN USAHA MILIK DESA

YANG BERASAL DARI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA -----------------,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Provinsi Jawa

Timur tanggal 16 Januari 2023 Nomor:
412.2/314/112.3/2023 Perihal: Penyampaian Pagu Definitif
Belanja Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah
Desa Program Pemberdayaan BUM Desa, Desa Berdaya dan
Jatim Puspa Provinsi Jawa Timur Tahun 2023;
b. bahwa berdasarkan Peraturan Desa ……….. Nomor ……
Tahun 20…… tentang ………………., dalam menjalankan
BUM Desa pada unit usaha --------------------------- masih
perlu adanya penyertaan modal usaha ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,
perlu menetapkan Peraturan Desa …………. tentang
Penyertaan Modal Untuk Badan Usaha Milik Desa yang
berasal dari Bantuan Keuangan Khusus Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 13

Mengingat : 1. Undang-Undang --------------------------;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan lembaran Negara Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan lembaran Negara Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021 tentang
Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 21);
5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pendaftaran dan Pemeriongkatan, Pembinaan dan
Pengembangan, dan pengadaan Barang dan/atau Jasa
Badan Usaha Milik Desa/ Badan Usaha Milik Desa
Bersama;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 20 Tahun 2018,
Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
Peraturan Bupati …………………. Nomor : …. Tahun ….
tentang Pedoman Tata Cara Pendirian dan Pengelolaan
Badan Usaha Milik Desa.
7. Peraturan Desa ----------- Kecamatan -------- Kabupaten
------------- Nomor ----- Tahun ------ tentang Badan Usaha
Milik Desa ----------------- desa -------------.
8. Peraturan Desa --------- dll dst.

Dengan Persetujuan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ----------

DAN
KEPALA DESA -------------

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG TAMBAHAN PENYERTAAN

MODAL UNTUK BADAN USAHA MILIK DESA YANG

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 14

BERASAL DARI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :

1. Desa adalah Desa --------- Kecamatan ---------- Kabupaten -------------.
2. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa.
3. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan desa.
4. Kepala Desa adalah Kepala Desa ------------ Kecamatan -------------
Kabupaten ---------------.
5. Badan Usaha Milik Desa, selanjutnya disebut BUM Desa, adalah badan
usaha yang seluruh atau sebagian besar modalnya dimiliki oleh Desa
melalui penyertaan secara langsung yang berasal dari kekayaan Desa
yang dipisahkan guna mengelola aset, jasa pelayanan, dan usaha
lainnya untuk sebesar-besarnya kesejahteraan masyarakat Desa.
6. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disebut BPD, adalah
lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
7. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas BUM Desa -------------------.
8. Direksi/Pengelola adalah Direksi/Pengelola BUM Desa
-------------------------------.
9. Anggaran Dasar adalah Anggaran Dasar BUM Desa
---------------------------.
10. Anggaran Rumah Tangga adalah Anggaran Rumah Tangga BUM Desa
----------------------------------.
11. Dewan Pembina adalah Dewan Pembina BUM Desa Kabupaten -----------.
12. Penyertaan modal desa adalah penyertaan modal yang berupa uang yang
dialokasikan oleh Pemerintah Desa untuk BUM Desa
---------------------------------------------.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 15

Pasal 2

Maksud dan tujuan penyertaan modal desa untuk memberikan tambahan

modal bagi BUM Desa ------------------------ sehingga mampu melaksanakan
fungsinya dan meningkatkan usaha.

BAB III
TAMBAHAN PENYERTAAN MODAL

Pasal 3

(1) Besarnya tambahan penyertaan modal desa untuk BUM Desa

---------------------------- sebesar Rp. 96.000.000,- (terbilang Sembilan
puluh enam juta rupiah).
(2) Tambahan penyertaan modal desa sebagaimana dimaksud ayat (1)
diambil dari Bantuan Keuangan Khusus Provinsi Jawa Timur.
(3) Tambahan penyertaan modal desa sebagaimana dimaksud ayat (1)akan
diberikan kepada BUM Desa --------------------- dengan rincian sebagai
berikut:
a. ----------
b. ----------
c. dst
(4) Tambahan penyertaan modal desa sebagaimana dimaksud ayat (1)
tertuang dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa -------- Tahun
Anggaran 20xx-20xx.
(5) Tambahan penyertaan modal desa untuk pengembangan unit usaha
BUMDesa --------------------- pengelolaan ------------ dianggarkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ----------- Tahun 20-----
sebanyak Rp xxx.xxx.xxx,- (terbilang --------------------------) yang
bersumber dari Dana Bantuan Keuangan Khusus Provinsi Jawa Timur.
(6) Tambahan penyertaan modal desa sebagaimana dimaksud ayat (1) dan
(5) merupakan kekayaan desa yang dipisahkan.
(7) Dengan adanya tambahan Penyertaan Modal BUMDesa maka, Modal
BUMdesa Yang Semula Rp. ……………….. Bertambah menjadi Rp.
………………
(8) Tambahan penyertaan modal desa sebagaimana dimaksud ayat (1) dan
(5) harus dipertanggungjawabkan oleh BUMDesa -----------------------------
kepada Kepala Desa ----------- Kecamatan ---------- Kabupaten -------------

BAB IV
KETENTUAN PENUTUP

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 16

Pasal 4

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan

Desa ini dengan penempatan dalam Berita Daerah Desa -----------
Kecamatan ------------ Kabupaten -------------.

Ditetapkan di ---------------
pada tanggal -----------------

KEPALA DESA -------------

Ttd.cap
Diundangkan di ___________
Pada tanggal _______________

SEKRETARIS DESA __________

Ttd.cap

LEMBARAN DESA ----------- TAHUN 20xx NOMOR x

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 17

BAB II

PENCAIRAN BANTUAN

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 18
FM-BKK.REG.009 :COVER PENCAIRAN BKK BUM DESA

DOKUMEN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN
FM-BKK.REG.010 :SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN

KHUSUS DESA
PEMERINTAH DESA ………..
KECAMATAN ………….. KABUPATEN ……………….
PROGRAM Jl.PEMBERDAYAAN
…………………………….. BUMDESA
DALAM RANGKA PEMULIHAN EKONOMI DAMPAK
………………………, ……………………..2023
PANDEMI COVID-19
Nomor : / / PROVINSI
/2023 JAWA TIMUR
Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas TAHUN 2023Yth. Gubernur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan di –
Keuangan Khusus Program
Pemberdayaan BUM Desa SURABAYA
Dalam rangka Pemulihan
ekonomi dampak
Desa………… pandemi
Kecamatan…………….Kabupaten……….
COVID-19 Provinsi Jawa Timur
Nama Ketua BUM Desa:………….
Tahun 2023
No HP:………….

Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur

tanggal 16 Januari 2023 Nomor: 412.2/314/112.3/2023 Perihal:
Penyampaian Pagu Definitif Belanja Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Pemerintah Desa Program Pemberdayaan BUM Desa, Desa
Berdaya dan Jatim Puspa Provinsi Jawa Timur Tahun 2023,.
Bersama ini disampaikan dengan hormat dokumen
permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus kepada
Pemerintah Desa …………………………. Kecamatan ……………..
Kabupaten …………………. untuk Program Pemberdayaan BUMDesa
Di isi nama Desa dan
dalamPEMERINTAH
rangka Pemulihan
DESAekonomi dampak No pandemi
”......................................” COVID-19
HP Kepala Desa
Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 sebagaimana terlampir. dan Ketua BUMDesa
KECAMATAN ................KABUPATEN ......................
yang aktif
Demikian atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.
Contac Person: .......................
HP Kepala
Mengetahui : Desa : ................................
HP Ketua BUMDesa : .........................
Kepala Dinas PMD Kepala Desa ......................

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 19

Kabupaten ……………………….

TTD + STEMPEL TTD + STEMPEL

.................................. ……………………………

NIP.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 20

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 21

FM-BKK.REG.011 : DOKUMEN PENCAIRAN

BAB I
HALAMAN PENGESAHAN
PENDAHULUAN

PROGRAM PEMBERDAYAAN BUMDESA

1.1 LATAR BELAKANG
DALAM RANGKA PEMULIHAN EKONOMI DAMPAK COVID-19
PROVINSI JAWA TIMUR
Sebagaimana visi dan misi Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur,
TAHUN 2023
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa
Timur Tahun 2019-2024 yaitu perwujudan
1. Nama Kegiatanvisi :untuk Program
mewujudkan masyarakatBUM
Pemberdayaan
Jawa Timur yang adil, sejahtera, unggul
Desa Dalam danPemulihan
Rangka berakhlakEkonomi
dengan Dampak
tata kelola
COVID-
19 Provinsi
pemerintahan yang partisipatoris Jawa
inklusif Timur kerja
melalui Tahunbersama
2023 dan semangat
gotong royong, dengan melaksanakan
2. Lokasi misi
: melalui
Desaupaya
…………memperkuat ekonomi
Kecamatan ……………
Kabupaten
kerakyatan dengan mendorong ……………. pemerintah desa dan Badan
pemberdayaan
Usaha Milik Desa (BUM Desa).
3. Program
PelaksanaPemberdayaan
: BUMDesa
Pemerintah Desa…………..
dalam rangka
Kecamatan

Pemulihan ekonomi …………. Kabupaten

dampak pandemi ………………………………….
COVID-19 salah satunya
4. Waktu Pelaksanaan
diimplementasikan melalui penyaluran :
Bantuan Keuangan April – Desember
Khusus 2023
Pemerintah
Desa (BKK-Desa) untuk
5. Anggaran : Pemberdayaan
APBD Provinsi BUM
Rp.Desa.
100.000.000,-

TOTAL Desa untuk

Bantuan Keuangan Khusus Rp. 100.000.000,-
Pemberdayaan BUM Desa
merupakan bantuan langsung dari Pemerintah
( Seratus Juta RupiahProvinsi
) Jawa Timur kepada
pemerintah desa, yang dipergunakan untuk kegiatan Pemberdayaan BUM Desa
guna percepatan pembangunan perdesaan di Jawa Timur dan upaya pemulihan
ekonomi perdesaan ditengah Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Jawa
......................, ..................2023
Timur. Bantuan Keuangan Khusus Desa untuk Pemberdayaan BUM Desa
diharapkan dapat mengungkit BUM Desa sehingga mampu mendorong
peningkatan perekonomian masyarakat desa terutama ditengah COVID-19.

Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus Desa untuk Pemberdayaan BUM

Desa diharapkan dapat memberikan dampak secara langsung bagi peningkatan
perekonomian masyarakat desa melalui pengelolaan aset, jasa pelayanan dan

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 22

usaha lainnya untuk sebesar besarnya meningkatkan kesejahteraan masyarakat

desa di tengah Covid-19.

1.2 TUJUAN
Tujuan Program Pemberdayaan BUM Desa adalah sebagai berikut:

a. Membantu percepatan pemulihan ekonomi perdesaan ditengah pandemi

Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Jawa Timur;
b. Meningkatkan kapasitas kelembagaan BUM Desa
c. Meningkatkan sarana prasarana pengembangan usaha BUM Desa;
d. Memberikan stimulus kepada Pemerintah Desa dan pengelola BUM Desa
untuk inovasi usaha; dan
e. Meningkatkan pemberdayaan dan menumbuhkan perekonomian masyarakat
pedesaan.

1.3 LOKASI DAN SASARAN

Lokasi Program Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka pemulihan
ekonomi dampak pandemi COVID-19 adalah di Desa ……………….. Kecamatan
……….. Kabupaten ……………. Provinsi Jawa Timur. Sedangkan sasaran Program
Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka pemulihan ekonomi dampak pandemi
Covid-19 adalah BUM Desa di Jawa Timur yang diprioritaskan memiliki unit usaha
Wisata, Pertanian, Usaha Toko dan Pengelolaan Sampah yang terdampak
COVID-19 sesuai dengan prioritas RPJMD Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Lokasi Pemerintah Desa yang mendapatkan BKK Desa untuk Pemberdayaan
BUM Desa ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sesuai dengan
skala prioritas dalam Rencana Jangka Menengah Daerah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2019-2024, dengan memperhatikan usulan dari Pemerintah
Kabupaten/Kota.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 23

BAB II
PELAKSANAAN

2.1. ORGANISASI PELAKSANA

Kegiatan ini dilakukan oleh Pemerintah Desa bersama BUM Desa Desa ……………
Kecamatan …………………Kabupaten …………………. sesuai dengan Keputusan
Kepala Desa Nomor .................... Tanggal ............ Bulan................
Tahun............. Tentang Pengelola BUMDesa dengan susunan sebagai berikut :
BUM Desa

1. Penasehat : …………………….
2. Pengawas :
Ketua : ……………………
Wakil Ketua : ………………….
Sekretaris : ……………………
Anggota : ……………………

3. Pelaksana Operasional :
Ketua : ……………………..
Sekretaris : ……………………..
Bendahara : …………………….

2.2. RENCANA JADWAL PELAKSANAAN

Program Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka Pemulihan ekonomi dampak

pandemi COVID-19 di Desa .............. Kecamatan ....................
Kabupaten................... mulai dari sosialisasi sampai dengan
pertanggungjawaban dilaksanakan selama ............... Bulan mulai dari
Bulan ........... sampai dengan Bulan ............. Tahun 2023 dengan rencana
jadwal kegiatan sebagai berikut:

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 24

No Kegiatan Tanggal Penyelenggara Jumlah KET

Pelaksanan Peserta

1 Sosialisasi Provinsi

2 Orientasi Pengelola

3 Rapat Rencana
Pengembangan Usaha

4 Musyawarah Desa Insidentil

Sosialisasi

5 Penyusunan Dokumen
Pencairan BKK Program
Pemberdayaan BUM Desa
dalam rangka Pemulihan
ekonomi dampak pandemi
COVID-19

6 Verifikasi Dokumen
Pencairan Oleh DPMD
Kabupaten

7 Verifikasi Dokumen
Pencairan oleh DPMD
Provinsi

8 Pencairan dana dari BPKAD

Provinsi ke rekening
Pemdes

9 Persiapan Pencairan Dana

Dari Pemdes ke rekening
BUMDesa

10 Realisasi dana ke rekening

BUMDesa dan Pengelolaan
Usaha BUM Desa
11 Laporan Pelaksanaan
Kegiatan dari BUMDesa
kepada pemerintah Desa
12 Penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban BKK
oleh Pemdes
13 Musdes

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 25

No Kegiatan Tanggal Penyelenggara Jumlah KET

Pelaksanan Peserta

Pertanggungjawaban

14 Laporan
Pertanggungjawaban
Penggunaan BKK kepada
Gubernur Jawa Timur

2.3. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Anggaran yang berasal dari Bantuan Keuangan Khusus Program Pemberdayaan BUM
Desa dalam rangka Pemulihan ekonomi dampak pandemi COVID-19 Provinsi Jawa
Timur kepada Pemerintah Desa sebesar Rp 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
dengan alokasi penggunaan anggaran sebagai berikut:

No Penggunaan Jumlah

Rp

I Biaya Operasional 4.000.000,-

II Dana Penyertaan Modal untuk 96.000.000,-

Pengembangan Usaha BUM Desa

TOTAL BANTUAN KEUANGAN KHUSUS 100.000.000,-

Secara rinci penggunaan anggaran, sebagaimana RAB terlampir.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 26

BAB III
PENUTUP

Demikian dokumen pencairan Bantuan Keuangan Khusus Program

Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka Pemulihan ekonomi dampak pandemi
COVID-19 ini dibuat dengan harapan dapat segera dilakukan pencairan sehingga
diharapkan dapat menjadi pengungkit usaha BUM Desa yang terdampak COVID-19.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK.REG.012 : RAB 27

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PROGRAM PEMBERDAYAAN BUMDESA
DALAM RANGKA PEMULIHAN EKONOMI DAMPAK PANDEMI COVID-19
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2023
Desa : ...........................................

Kecamatan : ...........................................

Kabupaten : ..........................................

HARGA JUMLAH
URAIAN (jelaskan juga spesifikasi SATUAN
NO VOL SATUAN
barangnya)
(Rp)

1 BIAYA OPERASIONAL DESA (4%)

1.1 Musyawarah Desa

a. Konsumsi Rapat Rencana Kotak

Pengembangan Usaha Program
b. Konsumsi Musdes Insidentil Kotak
Sosialisasi
c. Konsumsi Rapat Persiapan Kotak
Pencairan Dana
d. Konsumsi Musdes Kotak
Pertanggungjawaban
SUB TOTAL I

1.2 Biaya Perlengkapan

Kesekretariatan

Biaya Pembuatan Spanduk Buah

Kegiatan
1.3 Biaya ATK

a. Kertas HVS Rim

b. Ballpoint, Buah/dos

c. Materai Buah

d. Pembuatan dan Penggandaan Bendel

Dokumen Pencairan
e. Pembuatan dan Penggandaan Bendel
Laporan Pertanggungjawaban
1.4 Biaya Konsultasi dan Koordinasi

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 28

HARGA JUMLAH
URAIAN (jelaskan juga spesifikasi SATUAN
NO VOL SATUAN
barangnya)
(Rp)

Bantuan Transport ke Kabupaten OK

1.5 Kesekretariatan

a. Dokumentasi Paket

b. Fotokopi Undangan Lmbr

SUB TOTAL I

2. PENGEMBANGAN UNIT USAHA

BUMDESA (96%)

Unit Usaha …….

Pengembangan permodalan
(core bisnis) BUM Desa ex:

a. Pembelian alat
produksi…..
b. Pembelian …………..
c. Pembelian komputer
d. Pembelian……
e. Pembelian……

SUB TOTAL

TOTAL

Disetujui/mengesahkan

Kepala Desa .................. Bendahara Desa

................................ ...........................

(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang)

Catatan:

1. Uraian ditulis dengan rinci

2. Verifikasi RAB oleh Sekretaris Desa dengan memberikan paraf
3. Penentuan harga menggunakan standar harga pasar setempat

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 29

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 30

FM-BKK.REG.013 : CONTOH KUITANSI

KWITANSI
No : .................................

TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR

SEBESAR : ===== SERATUS JUTA RUPIAH =====

UNTUK PEMBAYARAN : BELANJA BANTUAN
KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA...................
KECAMATAN.................. KABUPATEN .................. UNTUK
PROGRAM PEMBERDAYAAN BUM Desa DALAM RANGKA
PEMULIHAN EKONOMI DAMPAK COVID-19 PROVINSI JAWA
TIMUR TAHUN 2023.

TERBILANG :
Rp. 100.000.000,- Diisi nama kab
bukan desa

.............., ............... 2023

Materai 10.000

Catatan:
1. Kwitansi asli dibuat 4 rangkap:
a) 1 rangkap ditandatangi + stempel basah + materai
b) 3 rangkap ditandatangi stempel basah tanpa materai
2. Tanggal dan bulan pada kwitansi tidak perlu diisi.
3. NO Kwitansi dikosongkan / Jangan disi

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 31

Catatan :ini
FM-BKK.REG.014 mohon
PAKTA dihapus
INTEGRITAS KEPALA DESAjika di print

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

(PAKTA INTEGRITAS )

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : .............
No KTP : .............
Alamat Rumah : .............
Jabatan : …………..
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ...........

Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur tanggal 16 Januari 2023 Nomor:
412.2/314/112.3/2023 Perihal: Penyampaian Pagu Definitif Belanja Bantuan Keuangan
Khusus Kepada Pemerintah Desa Program Pemberdayaan BUM Desa, Desa Berdaya dan
Jatim Puspa Provinsi Jawa Timur Tahun 2023, bahwa Pemerintah Desa ............ telah
menerima Bantuan Keuangan Khusus sebesar Rp 100.000.000 (Seratus Juta Rupiah) untuk
Program Pemberdayaan BUMDesa Dalam Rangka Pemulihan ekonomi dampak pandemi
COVID-19 Provinsi Jawa Timur Tahun 2023.
Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Akan melaksanakan Program Pemberdayaan BUM Desa Dalam Rangka Pemulihan

ekonomi dampak pandemi COVID-19 Tahun 2022 sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
2. Melaksanakan Program Pemberdayaan BUM Desa Dalam Rangka Pemulihan ekonomi
dampak pandemi COVID-19 Tahun 2023 sesuai dengan Rincian Anggaran Biaya (RAB).
3. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun
terkait dengan pencairan Dana Program ini.
4. Membuat dan menyerahkan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan Keuangan
Khusus dan hasil pelaksanaan kegiatan beserta bukti-bukti yang sah kepada Gubernur
Jawa Timur.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan di kemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus tersebut sehingga
menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam keadaan
sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun
dan dapat dijadikan sebagai bukti hukum di pengadilan bila terjadi pelanggaran.

Nama kab, tanggal dan bulan

………..………………,………………………2023
Kepala Desa………
Catatan :
Pakta integritas dibuat 4 rangkap: Materai
1 rangkap di TTD + stempel basah + materai
Rp. 10.000
3 rangkap TTD + stempel basah tanpa materai
HAPUS JIKA DI PRINT
CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023
 32

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK.REG.015 : PAKTA INTEGRITAS KETUA/DIREKTUR BUMDESA 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

(PAKTA INTEGRITAS )

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : .............
No KTP : .............
Alamat Rumah : .............
Jabatan : .............

Yang bertindak untuk dan atas nama BUM Desa ...........

Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur tanggal 16 Januari 2023 Nomor:
412.2/314/112.3/2023 Perihal: Penyampaian Pagu Definitif Belanja Bantuan Keuangan
Khusus Kepada Pemerintah Desa Program Pemberdayaan BUM Desa, Desa Berdaya dan
Jatim Puspa Provinsi Jawa Timur Tahun 2023, bahwa Pemerintah Desa ............ telah
menerima Bantuan Keuangan Khusus sebesar Rp 96.000.000 (Sembilan Puluh Enam Juta
Rupiah) untuk Program Pemberdayaan BUMDesa Dalam Rangka Pemulihan ekonomi dampak
pandemi COVID-19 Provinsi Jawa Timur Tahun 2023.
Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Akan melaksanakan Program Pemberdayaan BUMDesa Dalam Rangka Pemulihan

ekonomi dampak pandemi COVID-19 Tahun 2023 sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
2. Melaksanakan Program Pemberdayaan BUMDesa Dalam Rangka Pemulihan ekonomi
dampak pandemi COVID-19 Tahun 2023 sesuai dengan Rincian Anggaran Biaya (RAB).
3. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun
terkait dengan pencairan Dana Program ini.
4. Membuat dan menyerahkan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan Keuangan
Khusus dan hasil pelaksanaan kegiatan beserta bukti-bukti yang sah kepada Gubernur
Jawa Timur.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas dan di kemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus tersebut sehingga
menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam keadaan
sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun
dan dapat dijadikan sebagai bukti hukum di pengadilan bila terjadi pelanggaran.

Nama kab, tanggal dan bulan

………..………………,………………………2023

Catatan : Ketua BUM Desa………

Pakta integritas dibuat 4 rangkap:
1 rangkap TT + stempel basah +
materai ................................
3 rangkap TT+ stempel basah
tanpa materai (Nama Terang & Stempel)
HAPUS JIKA DI PRINT
CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023
 34

FM-BKK.REG.016 : SURAT PERNYATAAN REKENING

PEMERINTAH DESA ................... KEC. .................

KABUPATEN ................
Jl. .............................. Telp. .............. Email .......................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................
Jabatan : Kepala Desa ........... Kecamatan ...... Kabupaten ......

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa rekening Kas Pemerintah Desa ...... dengan
identitas :

Nomor Rekening : .....................

Nama : .....................
No Identitas : .....................

Adalah benar rekening Kas Pemerintah Desa.......... Kecamatan ...... Kabupaten.......

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Nama kab, tanggal

dan bulan
………..………………,………………………2023

Kepala Desa……….

Di tempel

Catatan : MATERAI 10000

Surat Pernyataan dibuat 4 rangkap: …….................

1 rangkap TT + stempel basah + (Nama Terang & Stempel)
materai
3CONTOH
rangkap
FORMTT+ stempel
PTO BKK basah
BUM DESA TAHUN 2023
tanpa materai
HAPUS JIKA DI PRINT
 35

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK.REG.017 : CHECK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN KABUPATEN 36

CHECK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN

DOKUMEN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
PROGRAM PEMBERDAYAAN BUMDESA
DALAM RANGKA PEMULIHAN EKONOMI DAMPAK PANDEMI COVID-19
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2023

DESA : ...............................................

KECAMATAN : ...............................................

KABUPATEN : ...............................................

JUMLAH DANA : ...............................................

ADA/

NO BERKAS TIDAK ADA BENAR SALAH KET

1 Surat Permohonan Kepada Gubernur Jatim

2 Rincian Anggaran Biaya (RAB)

3 Jadwal rencana kegiatan pelaksanaan

Program Pemberdayaan BUM Desa dalam
rangka Pemulihan ekonomi dampak
pandemi COVID-19

4 Nomor AHU (Administrasi Hukum Umum)

BUM Desa

5 Surat Tanggung Jawab Mutlak/ Pakta

Integritas Kepala Desa dan Ketua BUM Desa

6 FC KTP kepala Desa dan Bendahara Desa

7 FC SK tentang Penetapan Bendahara Desa

yang dilegalisir Kepala Desa

8 Fotocopy Rekening Kas Desa dengan

specimen Kepala Desa atau Bendahara Desa
atas nama Pemerintah Desa atau Kas Desa

9 FC SK Kepala Desa Tentang Direktur dan

Pengelola BUM Desa yang dilegalisir;

10 FC Hasil Rencana Pengembangan Usaha

11 Foto Copy Perdes tentang APBDesa/P-

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 37

APBDesa dengan lampirannya yang telah

memasukan dana BKK program
Pemberdayaan BUMDesa dilegalisir dengan
rincian:

a. BOP sejumlah Rp. 4.000.000, pada kode

rekening Belanja Bidang
Pemberdayaan Masyarakat;
b. Penyertaan Modal BUM Desa Rp.
96.000.000 pada Rekening
Pembiayaan

12 Kwitansi (rangkap 4 asli semua, lembar 1

bermaterai 10.000, untuk lembar ke 2, 3
dan lembar 4 cukup tanda tangan dan
stempel basah (tanpa materai)

13 FC. PERDES tentang pembentukan BUM

Desa

14 FC. AD/ART tentang BUM Desa yang

dilegalisir dan telah tercantum unit usaha
yang dikelola BUM Desa

15 FC. Perdes Tambahan Penyertaan Modal

16 FC Neraca Awal Usaha BUM Desa yang akan

di danai

TIM VERIFIKASI

NO NAMA INSTANSI/ JABATAN TANDATANGAN

DPMD Kabupaten

Tenaga Pendamping
Kabupaten

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 38

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 39

FM-BKK.REG.018 : BA PERUBAHAN PENGGUNAAN DANA BKK

BERITA ACARA PERUBAHAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS BUMDESA
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2023

Pada hari ini ........Tanggal ......... Bulan .....Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di balai Desa ............
telah diselenggarakan Rapat Pengurus BUM Desa bersama Pemerintah Desa
tentang perubahan penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Program Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka Pemulihan ekonomi
dampak pandemi COVID-19.
Agenda Rapat membahas perubahan penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus
(BKK) Program Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka Pemulihan ekonomi dampak
pandemi COVID-19.

A. Pimpinan Rapat
Pemimpin rapat : ..........................................
Notulen : ...........................................
B. Perubahan penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Program
Pemberdayaan BUM Desa dalam rangka Pemulihan ekonomi dampak pandemi
COVID-19 yang dilaksanakan di Desa...........Kecamatan ....... Kabupaten .......
USULAN PENGGUNAAN PERUBAHAN ALASAN JUMLAH
DANA BKK BUM DESA PENGGUNAAN DANA DANA
BKK BUM DESA
1.

3.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 40

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui,
Ketua BUM Desa Ketua Unit Usaha

(.................................) (.................................)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

(.....................................)

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

FM-BKK.REG.019 : BA REALISASI DANA PENGEMBANGAN USAHA BUMDesa
41

BERITA ACARA REALISASI DANA PENGEMBANGAN USAHA BUM DESA

PROGRAM PEMBERDAYAAN BUMDESA
DALAM RANGKA PEMULIHAN EKONOMI DAMPAK PANDEMI COVID-19
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2023
DESA................... KECAMATAN............... KEBUPATEN..................

Pada hari ini, ……. Tanggal……. Bulan…...… Tahun................., bertempat

di…………. Desa............ Kecamatan................ Kabupaten.......... telah dilaksanakan
Pencairan Dana Pengembangan Usaha BUM Desa, Program Pemberdayaan BUM
Desa dalam rangka pemulihan ekonomi dampak pandemi COVID-19 Provinsi Jawa
Timur Tahun 2023, oleh Ketua BUM Desa ………………….. kepada Ketua Unit
Usaha ............................
Dana Pengembangan Usaha BUM Desa yang diserahkan sebesar
Rp 96.000.000,- (Sembilan Puluh Enam Juta Rupiah), untuk dipergunakan sesuai
dengan jenis usaha yang telah diajukan sebagaimana tertuang dalam proposal
pencairan beserta RAB nya.
Dalam pelaksanaan kegiatan realisasi dana pengembangan usaha BUM Desa
selain dihadiri oleh Ketua BUM Desa dan Ketua Unit Usaha juga disaksikan oleh :
1. Kepala Desa
2. Perwakilan BPD
3. Tenaga Pendamping Kabupaten/Kota Batu
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kegiatan
yang telah dilaksanakan.

Ketua Ketua

BUM Desa........... Unit Usaha ...............

_________________ ____________________

Mengetahui

Kepala Desa............. Ketua BPD

_________________ ____________________

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 42
FM-BKK.REG.020 : BA MUSDES INSIDENTAL PERTANGGUNGJAWABAN

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA INSIDENTIL PERTANGGUNGJAWABAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) BUM Desa
Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 di Desa.......................................
Kecamatan........................... Kabupaten.............................., maka pada :
Hari, tanggal : ......................................................
Pukul : ................... s.d. ............................
Tempat : ......................................................
telah diselenggarakan Musyawarah Desa Insidentil Pertangungjawaban yang
dihadiri oleh ......... orang yang terdiri dari Pemerintahan Desa, Pengurus BUMDesa,
Pendamping Desa, serta perwakilan warga masyarakat, yang terdiri
dari..................... orang peserta laki-laki dan................. orang peserta perempuan
sebagaimana tercantum dalam Rekapitulasi dan Daftar Hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa Insidentil ini serta yang
bertindak sebagai pimpinan rapat dan narasumber adalah sebagai berikut.
A. TOPIK MUSYAWARAH DESA INSIDENTAL
1. Pertanggungjawaban Pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
BUM Desa Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 di Desa…….. Kecamatan........
Kabupaten…....……
2. Penyerahan laporan pertanggungjawaban realisasi penggunaan dana Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) BUM Desa dari pengurus BUM Desa kepada
pemerintah Desa.
3. Laporan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban keuangan
Pemerintah Desa atas Bantuan Keuangan Khusus BUM Desa.
4. Pembahasan Rencana Tindak Lanjut Kegiatan

B. PIMPINAN RAPAT DAN NARASUMBER

Pemimpin rapat : ................................... dari ........................................
Sekretaris atau notulis : .................................... dari .......................................
Narasumber : 1. ................................ dari .......................................
2. ................................. dari ......................................
3. ............................... dari ......................................
C. HASIL MUSYAWARAH
1. Laporan pertanggungjawaban realisasi penggunaan dana Bantuan Keuangan
Khusus (BKK) BUM Desa oleh Pengurus BUM Desa.
2. Laporan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban keuangan
Pemerintah Desa atas bantuan keuangan khusus BUM Desa.
3. Rencana tindak lanjut pasca program

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 43

4. Terhadap Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Keuangan

Bantuan keuangan Khusus (BKK) BUM Desa Provinsi Jawa Timur Tahun 2023
oleh Pemerintah Desa, peserta Musyawarah Desa Insidentil sepakat untuk
menolak/menerima penuh/menerima dengan catatan*
a............................................................................................................
b. ..........................................................................................................
5. Musyawarah Desa Insidentil telah menghasilkan beberapa rekomendasi
Rencana tindak lanjut, Pelestarian dan Pengembangan kegiatan, terdiri dari :
a.……………………………………………………
b.……………………………………………………

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., tanggal ......................2023

Pemimpin Rapat, Notulen,

Ketua BPD

........................................... ..................................

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 44
FM-BKK.REG.021 : CONTOH BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

NAMA BUM Desa : ...........................................................................................

DESA : ...........................................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................................
KAB : .........................................................................................
BULAN : ............................... 2023

No. PENERIMAAN PENGELUARAN SISA

NO TGL URAIAN
BUKTI (Rp) (Rp) (Rp)

Mengetahui ...............,........... 2023

Ketua BUMDesa. Bendahara BUMDesa

................................. ...............................

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 45

FM-BKK.REG.022 : CONTOH KUITANSI PENYERTAAN MODAL

KWITANSI

No : ...............................

TERIMA DARI : Kepala Desa ………… Kecamatan ..................... Kabupaten ......

SEBESAR : ===== Sembilan Puluh Enam Juta Rupiah ==========
UNTUK PEMBAYARAN
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
TERBILANG : Rp. 96.000.000,-

....................., ...................... 2023

Mengetahui Lunas Dibayar Tgl Yang Menerima

Kepala Desa Bendahara Desa Ketua BUMDesa

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 46

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 47

FM-BKK.REG.023 : CONTOH KUITANSI BOP PEMERINTAH DESA

KWITANSI
No : ...............................

TERIMA DARI : Kepala

Desa..........Kecamatan............Kabupaten.........................
SEBESAR : ===== ............................................. ==========
UNTUK PEMBAYARAN
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

TERBILANG :

.............., ................ 2023

Mengetahui Lunas Dibayar Tgl Yang Menerima

Kepala Desa Bendahara Desa ( pemilik toko )

Catatan :
1. Kwitansi Pertangtanggungjawaban dibuat dua, yang pertama kwitansi BOP
dipertanggungjawabkan oleh pemerintah desa sebagai penerima dana, Kwitansi yang
kedua dana pengembangan usaha sektor riil yang mempertanggungjawabkan adalah
BUM Desa kepada Pemerintah Desa
2. Kwitansi tanda terima dari Ketua BUM Desa kepada Ketua Unit Usaha selaku pengelola
usaha (apabila dikelola oleh ketua unit usaha)
3. Kwitansi tanda terima pengadaan barang dan jasa, pihak yang menerima ditanda-tangani
oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko, UD, CV, dll)
4. Kwitansi dilengkapi dengan nota toko dan stempel basah dari toko yang bersangkutan
dan penempelan nota toko dibawah kwitansi agar mudah untuk melakukan pengecekan
dan dilengkapi dengan foto pembelian barang atau foto kegiatan.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 48

FM-BKK.REG.024 : CONTOH KUITANSI PENGEMBANGAN USAHA BUMDESA

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 49

FM-BKK.REG.025 :SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN BKK

KWITANSI
SURAT PERNYATAAN
No : ............................... PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

TERIMA DARI : Ketua BUM

Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Desa..........Kecamatan............Kabupaten.........................
Nama : ...........................................................................................
SEBESAR : ===== ............................................. ==========
No KTP : ............................................................................(16 digit)
UNTUK PEMBAYARAN
Alamat Rumah : ...........................................................................................
: ...........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ………..….. Kecamatan……….. Kabupaten ……………
...........................................................................................................................................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa .............
.....................................................................................................................................................................
Kecamatan ............... Kabupaten ....................
Berdasarkan
TERBILANG Surat : Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur tanggal 16 Januari 2023
Nomor: 412.2/314/112.3/2023 Perihal: Penyampaian Pagu Definitif Belanja Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Program Pemberdayaan BUM Desa,
Desa Berdaya dan Jatim Puspa Provinsi Jawa Timur Tahun
.............., 2023, bahwa
................ 2023 Pemerintah
Desa .............telah menerima Bantuan Keuangan Khusus sebesar Rp.100.000.000,-
(Seratus Juta Rupiah) untuk kegiatan Pengembangan Usaha BUMDesa.
Mengetahui Lunas Dibayar Tgl Yang Menerima

Ketua BUM Desa Maka dengan ini sayaBUM

Bendahara menyatakan
Desa : ( pemilik toko )
1. Bantuan Keuangan Khusus Program Pemberdayaan BUMDesa dalam rangka
pemulihan ekonomi dampak pandemi COVID-19 Provinsi Jawa Timur Tahun
2023 sudah kami terima dan telah di gunakan sesuai Pedoman Umum dan
Petunjuk Teknis Operasional Bantuan Keuangan Khusus BUM Desa Tahun 2023.
2. Bantuan Keuangan Khusus dimaksud telah diterima melalui Rekening kas
Pemerintah Desa pada Tanggal. ..... Bulan ....... Tahun 2023 sejumlah
Rp 100.000.000,-
3. Bantuan Keuangan Khusus dimaksud untuk Bantuan Operasional Pelaksanaan
(BOP) telah kami pergunakan sejumlah Rp. 4.000.000,- sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB).
4. Bantuan Keuangan Khusus di maksud untuk Penyertaan Modal kepada BUM
Desa Rp 96.000.000,- sudah kami salurkan melalui transfer ke rekening BUM
Desa dari Rekening kas Pemerintah Desa pada Tanggal ........bulan ..............
Tahun 2023.
5. Bantuan Penyertaan Modal dimaksud telah kami realisasikan untuk
Pengembangan Usaha BUM Desa sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
sejumlah Rp 96.000.000,- pada Tanggal .... Bulan ..... Tahun 2023.

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 50

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungjawab, apabila
saya melanggar pernyataan tersebut di atas dan di kemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus BUM Desa
tersebut sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak
sesuai dengan peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
…………….,………………2023sssss
Kabupaten, Kepala Desa ..................
tanggal bulan
dan tahun MATERAI 10.000

.......................
(Nama Terang & Stempel)

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 51
FM-BKK.REG.026 : LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BKK BUMDESA

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BKK BUMDESA

DESA................... KECAMATAN ................ KABUPATEN..............TAHUN .................
SISA TANGGAL KET
ANGGAR REALISASI
NO URAIAN ANGGARAN PELAKSA
AN (Rp) (Rp)
(RP) NAAN
I. BIAYA OPERASIONAL SEKRETARIAT DESA (4%)

SUB TOTAL I

II. PENGEMBANGAN UNIT USAHA BUMDESA (96%)

SUB TOTAL II

TOTAL

Kepala Desa .................. Bendahara Desa

................................. ...........................
(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang)

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 52
FM-BKK.REG.027 : LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN BKK BUMDESA

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

(BKK) BUM DESA
DESA…………KECAMATAN : ............ KABUPATEN : .................
PER TANGGAL..............BULAN....................TAHUN....................

TANGGAL PESERTA
NO TAHAPAN PELAKSA UNSUR HASIL PERMASALAHAN
L P
NAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Sosialisasi Provinsi

2 Orientasi Kegiatan

3 Musyawarah Desa
Insidental
Warga/Sosialisasi Desa
4 Penyusunan dan
Pengajuan Dokumen
Pencairan Bantuan
Keuangan
5 Verifikasi Kabupaten

6 Verifikasi Provinsi

7 Transfer Bantuan
Keuangan Ke rekening
Pemdes
8 Transfer Penyertaan
Modal Ke rekening
BUM Desa
9 Realisasi dan
Pengelolaan Usaha
BUM Desa

10 Penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban

11 Musyawarah Desa
Insidental/Musyawarah
Pertanggungjawaban
KETERANGAN :
*1) Lampirkan Dokumentasi Kegiatan Minimal 2 Foto per kegiatan

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 53

FM-BKK.REG.028 : SISTEMATIKA LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN BKK BUMDESA

SISTEMATIKA LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) BUMDESA
DESA…………KECAMATAN : ............ KABUPATEN : .................
PER TANGGAL..............BULAN....................TAHUN....................

Halaman Depan Laporan Kegiatan

Halaman Pengesahan
Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Dasar Pemikiran
Berisikan Dasar pemikiran yang meliputi : alasan pemilihan unit usaha
sebagai unit usaha yang terdampak covid 19 secara umum, serta
keterangan-keterangan lainnya yang mendukung.
1.2 Nama Kegiatan
Berisikan Nama Kegiatan yang meliputi : Nama Program,
Penanggungjawab, Unit Usaha, Lokasi Program serta keterangan lain yang
mendukung.
1.3 Tujuan, Sasaran, dan Target
Berisikan Tujuan, Sasaran dan Target yang meliputi :Uraian singkat
Tujuan, Sasaran sesuai dengan program dan Target yang ingin di raih

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1 Tahap Persiapan
Berisikan Tahap Persiapan yang meliputi :Perencanaan, Sumberdaya Yang
digunakan, Lokasi. (Sosialisasi, Orientasi, Musyawarah Insidental,).
2.2 Tahap Pelaksanaan
Berisikan Tahap Pelaksanaan yang meliputi :Waktu Pelaksanaan sampai
dengan akhir pelaksanaan. (Transfer dari Provinsi, Transfer ke BUM Desa,
Realisasi Penggunaan Anggaran, Realisasi Pengelolaan Usaha, Musdes
Pertangggungjawaban)
2.3 Hasil Capaian
Berisikan Capaian yang meliputi :Uraian capaian yang di raih setelah
mendapatkan program Pemberdayaan BUMDesa Dalam Rangka
Pemulihan Dampak Covid 19 (Dokumentasi Sebelum dan Sesudah)
2.4 Dampak Hasil Program Pemberdayaan BUMDesa
Berisikan Dampak yang meliputi :Uraian dampak yang terdiri dari Dampak
Sosial, Dampak Terhadap Masyarakat dan Dampak Bagi BUMdesa yang di
timbulkan akibat program Pemberdayaan BUMDesa Dalam Rangka
Pemulihan Dampak Covid 19
2.5 Faktor Pendukung dan Hambatan

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 54

Berisikan Pendukung dan Hambatan yang meliputi :Uraian singkat Faktor

Pendukung yang berdamapak terhadap tercapainya program
pemberdayaan BUMDesa serta Faktor Hambatan Apa saja yang di alami
dari program pemberdayaan BUMDesa.

BAB III PENUTUP

3.1 Usul
Berisikan Usulan yang meliputi :Uraian singkat Usulan Program yang dapat
mengembangkan BUMDesa
3.2 Rekomendasi
Berisikan Rekomendasi yang meliputi :Uraian singkat Rekomendasi yang dapat di
jadikan program pemberdayaan BUMdesa di masa yang akan dating.

Lampiran – Lampiran :
a) Salinan dokumen-dokumen tahapan kegiatan
b) Salinan bukti transaksi
c) Foto-foto kegiatan
d) Link video

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 55

FM-BKK.REG.029 : VERIFIKASI LAPORAN KEGIATAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

FORM VERIFIKASI LAPORAN KEGIATAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA KEUANGAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
PEMBERDAYAAN BUM DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

ADA/ TIDAK KETERANGAN

NO BERKAS TANGGAL
BENAR ADA / NOMINAL
Surat pengantar LPJ kepada Gubernur
1
Jawa Timur
2 Laporan realisasi penggunaan BKK
Surat pernyataan Pertanggungjawaban
yang menyatakan bahwa BKK yang
3
diterima telah digunakan sesuai PEDUM
Pemberdayaan BUM Desa
Salinan Berita Acara Hasil Pengembangan
4
usaha BUM Desa
a. Dokumentasi foto tahapan kegiatan
b. Laporan Pelaksanaan kegiatan
c. Bukti Laporan Pertangggungjawaban
Penggunaan Dana BKK
⮚ Bukti transfer dari Pemerintah
Desa kepada BUM Desa
⮚ FC rekening BUM Desa yg
5 menunjukkan nominal transfer
BKK BUM Desa
⮚ Buku Kas Umum (BKU)

⮚ Bukti Transaksi (kwitansi dan

nota) penggunaan BKK BUM
Desa
⮚ Foto barang-barang yang
ditransaksikan
Berita Acara Perubahan Penggunaan
6
Dana (Jika Ada)
Berita Acara realisasi Dana
7
Pengembangan Usaha
Berita Acara Musyawarah Desa Insidental
8
Pertanggungjawaban

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 56

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023

 57

Berdasarkan hasil verifikasi Laporan pelaksanan Kegiatan dan Laporan Pertanggungjawaban

Keuangan, maka Laporan dimaksud dinyatakan (BENAR dan LENGKAP) atau (TIDAK
BENAR dan KURANG LENGKAP) sebagaimana ketentuan.

DENGAN CATATAN :

………………………,……………………….2023

………………………………………..
(Nama verifikator)

CONTOH FORM PTO BKK BUM DESA TAHUN 2023