PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA (P3MD)

TAPM KABUPATEN INDRAGIRI HILIR TA 2022

FORM PEMBINAAN
(SUPERVISI DAN MONITORING)
TAPM KABUPATEN INDRAGIRI HILIR TA 2022

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : INDRAGIRI HILIR
Hari/Tanggal :

A. PEMERINTAHAN DESA

Kades :
Sekdes :
Kaur Keuangan :
Kaur Perencanaan :
Kasi Kesra :

B. KEUANGAN DANA DESA (DD)

Dana Desa Keterangan

Dana Desa (Total) Rp
BLT ……..KPM Rp 300.000 12 Bln Rp
PPKM (8%) Rp
Sapras (fisik) Rp
Non Sapras Rp

PENCAIRAN DANA DESA

Tahapan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Keterangan

40 % I

40 % II

20 %

TAPM Kab Indragiri Hilir

C. BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT)
JUMLAH : …………KPM
Penyaluran sudah Tahap :…………. Yang belum disalurkan :…………bulan

No Dokumen Kegiatan Ada Tidak Keterangan

Ada
1. Berita Acara Musdes penetapan
KPM
2 Pengesahan dari Kecamatan
3 Perkades

4 Berita Acara Perubahan jumlah

KPM
5 Bukti kwitansi/(amprah)
6 Dokumntasi

Penyaluran BLT DD
Tahapan Jumlah Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Keterangan
KPM
Triwulan I

Triwulan II

Triwulan III

Triwulan IV

CATATAN REKOMENDASI
1 1

2 2

3 3

4 4.

TAPM Kab Indragiri Hilir

 Pengelola Kegiatan Anggaran (PKA) TAPM Indragiri Hilir

(………………………….) ( ……………………….)

D, PPKM (8%) DAN SDGs DESA

No Dokumen Kegiatan Ada Tidak Keterangan

Ada
1. RAB PPKM
2 SK Relawan Desa Aman covid
3 Bukti/ kwitansi Pengunaan
4 Dokumnetasi
5 Anggaran SDGs di APBDES
6 SK Pokja SDGs
7 Dokumen Hard copy Suevey
8 Berita Acara MD khusus SDGs
9 Aplikasi SDGs

CATATAN REKOMENDASI
1 1

2 2

3 3

4. 4.

Pengelola Kegiatan Anggaran (PKA) TAPM Indragiri Hilir

TAPM Kab Indragiri Hilir

 (………………………….) ( ……………………….)

E. KEGIATAN SARANA DAN PRASARANA TA 2022

No Kegiatan volume Biaya (Rp) Keterangan

1.
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

No Dokumen Kegiatan Ada Tidak Keterangan

Ada
1. RAB Kegiatan
2 Pengadaan Barang dan Jasa
3 Bukti/ kwitansi
4 Dokumnetasi
5 Cross cek Lapangan

CATATAN REKOMENDASI
1 1

2 2

TAPM Kab Indragiri Hilir

3 3

4 4

E. NON SAPRAS (PEMBERDAYAAN)

No Kegiatan volume Biaya (Rp) Keterangan

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

No Dokumen Kegiatan Ada Tidak Keterangan

Ada
1. RAB Kegiatan
2 Dokumnetasi
3
4

Pengelola Kegiatan Anggaran (PKA) TAPM Indragiri Hilir

TAPM Kab Indragiri Hilir

 (………………………….) ( ……………………….)

BERITA ACARA
SUPERVISI DAN MONITORING (PEMBINAAN) TAPM
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR TA 2022

Berkaitan dengan pembinaan oleh Tenaga Pendamping Profesional (TPP) yang tertuang dalam
Permendes No 7 tahun 2021 BAB V maka dilakukan supervisi dan monitoring kegiatan dalam
pengunaan dan pengelolaan Dana Desa yang dilaksanakan pada::

Hari/Tanggal : ....................../.....................2022
Jam : ………………. WIB s/d ……….WIB
Tempat : Aula Kantor Desa

Yang dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat pemerintahan Desa serta unsur lain yang terkait
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir (terlampir).

A. Pembinaan Kegiatan
1.

2.

3.

Setelah dilakukan pembinaan dan diskusi terhadap kegiatan diatas, selanjutnya pemerintah Desa
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang antara lain :

1.

2.

TAPM Kab Indragiri Hilir

 3

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya :

……………………….., …………/….………………./ 2022

Kepala Desa TAPM

……………………………. ………………………….

TIM TAPM / TPP dan Pemerintahan Desa

No. Nama Jabatan TandaTangan

1. ………………………… ……………………………… 1………………

2. ………………………… ……………………………… 2………………

3. ………………………… ……………………………… 3………………

4. ………………………… ……………………………… 4………………

5. ………………………… ……………………………… 5………………

6. ………………………… ……………………………… 6………………

7. ………………………… ……………………………… 7………………

…………………………… 8………………
8. …………………………

TAPM Kab Indragiri Hilir

9. ………………………… ……………………………… 9………………

10 ………………………… ……………………………… 10………………

11 ………………………… ……………………………… 11………………

12 ………………………… ……………………………… 12………………

TAPM Kab Indragiri Hilir