SURVEI HARGA

Desa : Dengkol
Kecamatan : Singosari
Kabupaten : Malang

No Nama/Jenis Barang Satuan Harga Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua,

………………………………….
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Desa : Dengkol
Kecamatan : Singosari
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

Harga Satuan Jumlah Total

Uraian Volume Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
a b c d e=bxd f
1. Bahan
1
2
3
4
Sub Total 1
2. Alat
1
2
3
4
Sub Total 2
3. Upah
1
2
3
4
Sub Total 3
Jumlah Biaya Konstruksi (1+2+3)
4. Biaya Operasional
1
2
3
4
Sub Total 4
Total Biaya

Malang, ………………….2022

Tim Penyusun RKP Desa,

1. Ketua ………………………………….
2. Sekretaris ………………………………….
3. Anggota ………………………………….
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Desa : Dengkol No. RAB :

Kecamatan : Singosari Bidang :
Kabupaten : Malang Kegiatan :
Jawa Timur : Jawa Timur Volume :
Yahun Anggaran :
Sumber Dana :
Lokasi Kegiatan :

Harga
Jumlah Total
Uraian Volume Satuan Satuan Jumlah
(Rp)
(Rp)
a b c d e=bxd f
1. Bahan
1
2
3
4
Sub Total 1
2. Alat
1
2
3
4
Sub Total 2
3. Upah
1
2
3
4
Sub Total 3
Jumlah Biaya Konstruksi (1+2+3)
4. Biaya Operasional
1
2
3
4
Sub Total 4
Total Biaya

Megetahui, Malang, ………………….2022

Kepala Desa Dengkol Tim Penyusun RKP Desa,

1. Ketua ………………………………….
2. Sekretaris ………………………………….
AGUS AFANDI 3. Anggota ………………………………….
 FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Alamat :

Telepon / Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsug dalam proses Pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dala pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan
usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat Rumah :

No. Telepon :
No. Fax :
4. Alamat Kantor :
No. Telepon :
Nomor Identitas :

B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha :
2. Masa Berlaku Izin Usaha :
3. Instansi Pemberi Izin Usaha :

C. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :
D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan/ (apabila diperlukan)

Jenis Kapasitas atau

Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/P Jumlah Output pada
Tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
erlengkapan saat ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Formulir Isian ini saya buat dengan dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di
kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan kententuan peraturan perundang-undangan.

………..(tempat), ………(tanggal)…………….(bulan)…………….(tahun)
Hormat saya,

Materai Rp 10.000

………………………………………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : #REF!
No. Identitas :
Alamat :

Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka Pengadaan material pembanguan
………………………. (isi sesuai dengan nama pekerjaan ) pada ………………………. (isi sesuai dengan
nama desa) dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Daerah dan/atau Instansi yang berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam Proses Pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses Pengadaan Secara bersih, Transparan, dan Profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangn-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

………..(tempat), ………(tanggal)…………….(bulan)…………….(tahun)
Hormat saya,

Materai Rp
10.000

………………………………………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama :
Jabatan :
Nama :
Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dalam rangka Pengadaan
material pembanguan ………………………. (isi sesuai dengan nama pekerjaan ) pada
………………………. (isi sesuai dengan nama desa) dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Daerah dan/atau Instansi yang berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam Proses Pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses Pengadaan Secara bersih, Transparan, dan Profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangn-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

………..(tempat), ………(tanggal)…………….(bulan)…………….(tahun)

1. Ketua ………………………………………..

2. Sekretaris ………………………………………..

3. Anggota ………………………………………..
 TB. SINAR JAYA
Alamat :Jl. Raya Dengkol Singosari, Telepon 081231391500, Kode Pos 65153

Malang,………………………….2022
Kepada
Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa
di-
Tempat

Nomor : /35.07.24.2002/2022
Lampiran : 1 (satu ) berkas
Perihal : Penawaran Harga Barang/Material

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Solikin
Jabatan : Pemilik Toko Bangunan
Alamat : Jl. Raya Dengkol Rt. 01 Rw 03 Desa Dengkol

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya Toko/CV milik kami dapat
dipercayakan untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan/Material pada Pemerintah
Desa Dengkol Kecamatan Singosari Kabupaten Malang, dengan harga sebesar
Rp 138.749.500 terbilang (Seratus tiga puluh delapan juta tujuh ratus empat puluh
sembilan ribu lima ratus rupiah) jangka waktu pelaksanaan .........(.......) hari kerja.
Bersama surat penawaran ini kami lampiran:
a. Formulir Isian Pengadaan.
b. Daftar Kuantitas dan Harga.
Harga penawaran tersebut diatas sudah termasuk pajak yang berlaku serta biaya lainnya
yang wajib dilunasi oleh kami.

Demikian Surat penawaran ini kami sampaikan, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,
Toko Sinar jaya

SOLIKIN
 TB. BAROKAH
Alamat :Jl. Masjid Gg. IVDesa Dengkol, Kode Pos 65153

Malang,………………………….2022
Kepada
Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa
di-
Tempat

Nomor : /35.07.24.2002/2022
Lampiran : 1 (satu ) berkas
Perihal : Penawaran Harga Barang/Material

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. Sugianto
Jabatan : Pemilik Toko Bangunan
Alamat : Krajan Rt. 01 Rw. 05 Desa Dengkol

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya Toko/CV milik kami dapat
dipercayakan untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan/Material pada Pemerintah
Desa Dengkol Kecamatan Singosari Kabupaten Malang, dengan harga sebesar
Rp 138.749.500 terbilang (Seratus tiga puluh delapan juta tujuh ratus empat puluh
sembilan ribu lima ratus rupiah) jangka waktu pelaksanaan .........(.......) hari kerja.
Bersama surat penawaran ini kami lampiran:
a. Formulir Isian Pengadaan.
b. Daftar Kuantitas dan Harga.
Harga penawaran tersebut diatas sudah termasuk pajak yang berlaku serta biaya lainnya
yang wajib dilunasi oleh kami.

Demikian Surat penawaran ini kami sampaikan, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,
Toko Bangunan Barokah

H. SUGIANTO
 Lampiran:
Surat Penawaran Harga Barang/Material

TB. SINAR JAYA

Alamat :Jl. Raya Dengkol Singosari, Telepon 081231391500, Kode Pos 65153

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kegiatan : Renovasi Pasar Dengkol :

Pekerjaan :
Tahun Anggaran : 2022

Harga Total
No. Nama/Jenis Barang Volume Satuan Spesifikasi/Merk
Satuan Harga
1 Batu bata Merah 20,967 bh
2 Pasir 35 m3
3 Semen (40Kg) 286 zak
4 Koral Beton 29 m3
5 Besi Bertulang Ø 8 mm 220 ljr
6 Kawat Bendrat 20 kg
7 Kayu 3x5 25 ljr
8 Kayu 4x6 160 m3
9 Kayu 6x10 50 ljr
10 Papan Kayu 80 ljr
11 Papan Triplek 12 lbr
12 Bambu 20 ljr
13 Paku 5-12 cm 20 kg
14 Paku Payung 10 kg
15 Pipa PVC 4" 15 bh
16 Keni 12 bh
17 AtapGelombang 5/ Spandek 86 lbr
18 Atap Gelombang 6 / spandek 43 lbr
19 Atap Fiber 9 lbr
20 Wuwung 18 mtr
21 Lis Plang 12 lbr
22 Kabel Engkel 105 m3
23 Lampu Neon 10 bh
24 Cat Tembok 5 Kg 5 klg
25 Benang 5 Roll
26 Ember 6 Buiah
27 Sekop 2 Buah
28 Garuk 2 Buah
29 Kuas 5" 3 Buah
TOTAL
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

Malang, 2022
Toko bangunan Sinar Jaya

SOLIKIN
 Lampiran:
Surat Penawaran Harga Barang/Material

TB. BAROKAH
Alamat :Jl. Masjid Gg. IVDesa Dengkol, Kode Pos 65153

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kegiatan : Renovasi Pasar Dengkol :

Pekerjaan :
Tahun Anggaran : 2022

Harga Total
No. Nama/Jenis Barang Volume Satuan Spesifikasi/Merk
Satuan Harga
1 Batu bata Merah 20,967 bh
2 Pasir 35 m3
3 Semen (40Kg) 286 zak
4 Koral Beton 29 m3
5 Besi Bertulang Ø 8 mm 220 ljr
6 Kawat Bendrat 20 kg
7 Kayu 3x5 25 ljr
8 Kayu 4x6 160 m3
9 Kayu 6x10 50 ljr
10 Papan Kayu 80 ljr
11 Papan Triplek 12 lbr
12 Bambu 20 ljr
13 Paku 5-12 cm 20 kg
14 Paku Payung 10 kg
15 Pipa PVC 4" 15 bh
16 Keni 12 bh
17 AtapGelombang 5/ Spandek 86 lbr
18 Atap Gelombang 6 / spandek 43 lbr
19 Atap Fiber 9 lbr
20 Wuwung 18 mtr
21 Lis Plang 12 lbr
22 Kabel Engkel 105 m3
23 Lampu Neon 10 bh
24 Cat Tembok 5 Kg 5 klg
25 Benang 5 Roll
26 Ember 6 Buiah
27 Sekop 2 Buah
28 Garuk 2 Buah
29 Kuas 5" 3 Buah
TOTAL
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

Malang, 2022
Toko Bangunan Barokah

H. SUGIANTO
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA DENGKOL KECAMATAN SINGOSARI
Alamat :………………

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI HARGA

Nomor : /35.07.24.2002/2022

Pada hari ini, ……………tanggal …………. Bulan, ……………tahun……….., kami yang

bertanda tangan dibawah ini Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa Dengkol Tahun Anggaran
2022, setelah dilakukan negosiasi harga untuk pekerjaan…………………........

1. Nama Toko/CV :
Alamat :
Total Harga Negosiasi :

Dengan harga negosiasi tersebut diatas Toko/CV yang bersangkutan menyatakan

sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan
syarat-syarat dalam dokumen Pengadaan.
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan bagian yang tak
terpisahkan dari proses Pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat Perjanjian

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

MASING-MASING PIHAK :

Menyetujui, Malang, 2022

Nama Toko/CV Tim Penyusun RKP Desa

1. Ketua

2. Sekretaris

……………………………….. 3. Anggota
 Lampiran:
Berita Acara Negosiasi
No :
Tanggal :

Harga Total
No. Nama/Jenis Barang Volume Satuan Spesifikasi/Merk
Satuan Harga
1
2
3
4
5
TOTAL
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

Menyetujui,

Nama Toko/CV Tim Penyusun RKP Desa

1. Ketua

2. Sekretaris

……………………………….. 3. Anggota
 Daftar Hadir Negosiasi Harga Penawaran

Tanggal :
Jam :
Tempat : Kantor Desa Dengkol

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua TPK
2 Sekretaris TPK
3 Anggota TPK
4 Toko
5 Toko

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua,

……………………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

Pada hari ini ………………………. Tanggal …………………… Bulan …………………… Tahun ……………………,kami
yang bertanda tangan dibawah ini,telah melakukan peninjauan lapangan da pemeriksaan
Pengadaan Barang/Jasa terhadap kegiatan……………………………………….. Desa Dengkol Kecamatan
Singosari Kabupaten Malang dengan hasil :

Harga Total Kesesuaian

No. Nama/Jenis Barang Volume Satuan Kualitas
Satuan Harga Volume
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Pelaksana Kegiatan telah melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa kegiatan …………………………,

selanjutnya dinilai dan diperiksa sesuai rencana Kegiatan yang tercantum dalam Surat
Perjanjian /Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor …………………………………… Tanggal
……………………………………….

Demikian berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Pelaksana Kegiatan Kepala Desa Dengkol

Nama Toko / Cv …………

………………………………… AGUS AFANDI

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

Pada hari ini ………………………. Tanggal …………………… Bulan …………………… Tahun ……………………,kami yang
bertanda tangan dibawah ini,telah melakukan peninjauan lapangan da pemeriksaan Pengadaan
Barang/Jasa terhadap kegiatan……………………………………….. Desa Dengkol Kecamatan Singosari Kabupaten
Malang dengan hasil :

Harga Kesesuaian
No. Nama/Jenis Barang Volume Satuan Total Harga Kualitas
Satuan Volume
1 Semen 25 zag 65,000.00 1,625,000.00 sesuai/tidak sesuai/tidak
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Tim Pelaksana Kegiatan telah melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa kegiatan …………………………,yang

dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan, selanjutnya dinilai sesuai Rencana Kegiatan yang Tercantum dalam
Surat Perjanjian /Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor …………………………………… Tanggal
……………………………………….

Demikian berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Tim Pelaksana Kegiatan Pelaksana Kegiatan

Nama Toko / CV
1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota ………………………………
……………,kami yang
Pengadaan
ingosari Kabupaten

sesuai/tidak

…………………,yang
Tercantum dalam

an dari pihak
arannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN SINGOSARI
DESA DENGKOL
Jl. Masjid No. 274 Desa Dengkol, Kode Pos: 65153 Telp. (0341) 454518
Website : http:// www.desa-dengkol.malangkab.go.id
E-mail : desa.dengkol@gmail.com Fb: Dengkol Pemdes IG: desa.dengkol

SURAT PERJANJIAN DESA:

NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERJANJIAN

PAKET PENGADAAN NOMOR SURAT PENAWARAN:

TANGGAL SURAT

NOMOR BERITA ACARA NEGOSIASI:

TANGGAL BERITA ACARA NEGOSIASI:

SUMBER DANA APB Des

NOMOR
TANGGAL
WAKTU PELAKSANAAN
NILAI PENGADAAN

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA: Penagihan hanya dapat melakukan

setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SURAT PERJANJIAN ini dan
hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Kasi/Kaur/Tim
Pelaksana Kegiatan dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pengadaan
tidak dpat diselesaikan dalam jangka waktu pengiriman karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia Barang/Jasa, maka Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk
membayar denda sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Pengadaan sebelum PPN
setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SURAT
PERJANJIAN ini, Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk mematuhi Standar
Ketentuan dan Syarat Umum SURAT PERJANJIAN terlampir.

Untuk dan atas nama Pemerintah Untuk dan atas nama Penyedia
Desa Dengkol Barang/Jasa
Kasi/Kaur

(tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini

untuk penyedia maka rekatkan materai [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
Rp. 10.00,00 untuk Pemerintah Desa maka rekatkan
materai Rp 10.000,000]

[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan]