TABEL PENYUSUNAN KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG/JASA

Kementerian : :
Satuan Kerja/SKPD : :
Program : :
Kegiatan : :
Output : :

Kriteria
Nama Barang/ Kriteria Uraian Lokasi Jenis Kodefikasi Tipe Penyelenggaran Metode Jadual Anggaran Sumber
No Pelaku Nama Paket Spesifikasi Kuantitas Satuan
Jasa Barang/Jasa Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa swakelola Swakelola Pemilihan Pelaksanaan Pengadaan Dana
Usaha
(Produk (Kecil/ (Penjelasan (Tempat (Barang, (Klasifikasi (Swakelola/ (Mutu/ (Jumlah (Unit/ Jangka Rp APBN
Dalam Non singkat lokasi Pekerjaan Baku Penyedia) Kualitas) Kebutuha Orang/ Waktu
Negeri/ Kecil) tentang pekerjaan) Konstruksi, Komoditas n) Pax/…) Pelaksanaan
Impor/ pekerjaan Jasa Indonesia Pengadaan
Pabrikan/ yang akan Konsultansi, (KBKI)/ Swakelola/
Kerajinan) dilakukan) Jasa Klasifikasi Penyedia
Lainnya) Lainnya)

1
2
3
4
5
6

Jakarta……………………………………………………………………..2019
Pejabat Pembuat Komitmen

……………………………..
NIP
 Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah :
Satuan Kerja/SKPD :
Pejabat Pembuat Komitmen :
Program :
Kegiatan :
Output :
Jenis Kebutuhan : Barang

No Pertanyaan Jawaban Jawaban

A Identifikasi kebutuhan Barang
1 Nama/jenis Barang
2 Fungsi/kegunaan
3 Ukuran/kapasitas
4 Jumlah Barang yang diperlukan
5 Waktu pemanfaatan Barang
6 Pihak yang akan menggunakan/mengelola Barang
7 Total perkiraan waktu pengadaan Barang (termasuk …………………hari/minggu/bulan
waktu sampai tiba di lokasi)pengiriman barang
8 Terdapat di e-Katalog LKPP Ya/Tidak
9 Tingkat prioritas kebutuhan Barang Tinggi/Sedang/Kecil
10 Perkiraan biaya Rp. ……………………
B Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi
11 Jumlah pegawai dalam unit kerja ………………… orang
12 Tingkat beban tugas dan tanggungjawab pegawai Tinggi/Sedang/ Rendah
dalam melaksanakan tugas dan fungsi unit kerja

13 Jumlah barang yang telah tersedia/dimiliki/dikuasai Ya/Tidak

dapat memenuhi kebutuhan pada unit kerja

C Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

14 Jumlah barang sejenis yang telah …………………… unit
tersedia/dimiliki/dikuasasi
15 Kondisi/kelayakan Barang Layak pakai : … unit
Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit
(Lainnya ……..)

16 Lokasi/keberadaan Barang
17 Sumber dana pengadaan APBN : …… unit
barang yang telah tersedia/ APBD : …… unit
dimiliki/dikuasai (Lainnya ………)

D Identifikasi pasokan (supply) barang

18 Kemudahan memperoleh Ya/Tidak
19 Barang
Terdapat di produsen/pelaku
pasaran Indonesia Banyak/Terbatas
20 usaha yang dinilai mampu dan
Kriteria Barang (dapat dicentang lebih dari satu)
Produk dalam negeri
Barang impor
Pabrikan
Produksi tangan/ manual
Produk kerajinan tangan

21 Persyaratan Barang memiliki Ya/Tidak

nilai TKDN tertentu Paling sedikit TKDN: ……%
E Persyaratan lain yang diperlukan
22 Cara pengiriman
23 Cara pengangkutan
24 Cara pemasangan
25 Cara penimbunan/penyimpanan
26 Cara pengoperasian/penggunaan Otomatis/manual
 27 Kebutuhan pelatihan untuk Ya/Tidak
pengoperasian/pemeliharaan
F Konsolidasi pengadaan barang
28 Terdapat pengadaan barang Ada/Tidak
sejenis pada
29 Indikasi kegiatan
konsolidasi lain
atas Direkomendasikan/Tidak
pengadaan Barang direkomendasikan

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah :
Satuan Kerja/SKPD :
Pejabat Pembuat Komitmen :
Program :
Kegiatan :
Output :
Jenis Kebutuhan : Konstruksi

No Pertanyaan Jawaban Jawaban

A Identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi
1 Nama/jenis Pekerjaan Konstruksi
2 Fungsi/kegunaan
3 Target/sasaran yang akan dicapai
4 Waktu pemanfaatan hasil Pekerjaan Konstruksi
5 Bagaimana tingkat prioritas kebutuhan Pekerjaan KonsTinggi/Sedang/Kecil
6 Studi kelayakan Pekerjaan Konstruksi dilaksanakan Sudah/Belum dilakukan
sebelum pelaksanaan desain
7 Penyusunan dokumen Detailed Engineering Design Sudah/Belum dilakukan
(DED)
8 Kompleksitas pekerjaan Kompleks/Sederhana
Jika kompleks, dibutuhkan dokumen
Detailed Engineering Design (DED)
paling lambat 1 tahun anggaran
sebelum persiapan pengadaan
melalui penyedia.

9 Pekerjaan Konstruksi dilaksanakan dengan kontrak Ya/Tidak

tahun jamak (multi years contract) Jumlah tahun pelaksanaan : … tahun

10 Telah memiliki izin tertulis/ persetujuan dari pejabat Sudah/Belum ada

yang Nomor surat izin : …………………….
berwenang untuk menggunakan kontrak tahun
jamak
11 Penggunaan barang/material Dalam Negeri : …. %
Luar Negeri : …. %
12 Terdapat barang/material Pekerjaan Konstruksi yang Ya/Tidak
sudah
masuk pada list produk di ekatalog
13 Pekerjaan Konstruksi dapat dilaksanakan oleh usaha Ya/Tidak
14 kecil
Perkiraan biaya Rp. ……………………

B Dalam hal Pekerjaan Konstruksi membutuhkan pembebasan lahan/ pemanfaatan tanah

15 Kebutuhan pembebasan lahan untuk menunjang Ya/Tidak

pelaksanaan Luas lahan/tanah: ….. ha/m2
Pekerjaan KonstrukJumlah pegawai dalam unit kerja
16 Kebutuhan izin pemanfaatan tanah termasuk untuk Ya/Tidak
17 akses menujuyang
Lama waktu ke lokasi Pekerjaan
dibutuhkan Konstruksi
untuk melakukan Waktu yang dibutuhkan: ….
pembebasan bulan/tahun
lahan/pengurusan izin pemanfaatan tanah
18 Administrasi pembayaran ganti
rugi
C Identifikasi konstruksi yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai
19 Lokasi/keberadaan Pekerjaan Konstruksi

20 Jumlah Pekerjaan Konstruksi sejenis yang telah …. Unit

tersedia/dimiliki/dikuasai
21 Kondisi/kelayakan hasil Pekerjaan Konstruksi Layak pakai : … unit
Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit
(Lainnya ……..)
 22 Sumber dana pengadaan APBN : …. unit
barang yang telah tersedia/ APBD : …. unit
dimiliki/dikuasai (Lainnya ………)

D Konsolidasi pengadaan Pekerjaan Konstruksi

23 Terdapat pengadaan Pekerjaan Konstruksi sejenis Ya/Tidak
pada kegiatan lain

24 Indikasi konsolidasi atas pengadaan Pekerjaan Direkomendasikan/Tidak

Konstruksi direkomendasikan
Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 Tabel Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Da:
Satuan Kerja/SKPD :
Pejabat Pembuat Komitmen :
Program :
Kegiatan :
Output :
Jenis Kebutuhan : Jasa Konsultansi

Target/ Ketersediaan Pelaku

Perseorangan/ Waktu
No Nama Barang/ Jasa Sasaran yang Manfaat Kuantitas Spesifikasi Perkiraan Biaya Usaha
Badan Usaha Penggunaan
diharapkan (Banyak/Terbatas)

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah :
Satuan Kerja/SKPD :
Pejabat Pembuat Komitmen :
Program :
Kegiatan :
Output :
Jenis Kebutuhan : Jasa lainnya

No Pertanyaan Jawaban Jawaban

A Identifikasi kebutuhan Barang
1 Nama/jenis Jasa Lainnya
2 Fungsi/kegunaan
3 Kompetensi yangdibutuhkan/spesifikasi teknis * Memiliki kemampuan…* Berpengalaman minimal…..*
memahami atau menguasai
4 Waktu pemanfaatan Barang
5 Target yang diharapkan Tersedianya…..
6 Total perkiraan lama waktu pekerjaan …………………hari/minggu/bulan

7 Terdapat di e-Katalog LKPP Ya/Tidak

8 Tingkat prioritas kebutuhan Barang Tinggi/Sedang/Kecil
9 Perkiraan biaya Rp. ……………………
10 Kebutuhan rutin di setiap tahun anggaran
11 Tidak ada peningkatan
jumlah/volume/kapasitas/waktu pengadaan
B Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai
12 Sumber daya yang telah tersedia/dimiliki/dikuasasi Jumlah jasa lainnya yang dibutuhkan untuk mencapai
target….. * jumlah pegawai dengan kompetensi yang
sama …orang
13 Jumlah Pelaku usaha yang dinilai mampu dan
memenuhi syarat banyak atau terbatas

C Konsolidasi pengadaan barang

14 Ada kebutuhan jasa lainnya sejenis diunit kerja Ada/Tidak
15 Tidak direkomendasikan untuk konsolidasi karena Direkomendasikan/Tidak
perbedaankompetensi yang dibutuhkan dan waktu direkomendasikan
pelaksaaan pekerjaan
Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 Kop K/L/PD

Surat Penetapan
Nomor

bahwa untuk menindaklanjuti dokumen

Perencanaan Pengadaan yang telah
disusun oleh PPK, maka diperlukan penetapan
Menimbang : a Perencanaan Pengadaan
b
Dasar : 1
2

MENETAPKAN

Kesatu : Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dalam lingkup (Satuan
Kerja/Perangkat Daerah) Tahun Anggaran 20…

Kedua Hasil Perencanaan Pengadaan dituangkan ke

dalam Rencana Umum Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Tahun Anggaran 20…

Ketiga Penetapan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran,

…………
NIP
 RENCANA UMUM PENGADAAN
SWAKELOLA
Kementerian :
Satuan Kerja :
Program :
Kegiatan :
Output :
Nama PA/KPA :
Alamat PA/KPA :

Nama Paket Total Jadwal Pelaksanaan

Swakelola Tipe Pelaksana Uraian Volume Lokasi Sumber Pekerjaan
No Perkiraan
Swakelola Swakelola Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Dana
Biaya
Awal Akhir
1
2
3
4
5
6

Jakarta……………………………………………………………………..2019
Disusun oleh, Disetujui oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen PA/Kuasa Pengguna Anggaran

…………………………….. ……………………………..
NIP NIP

Catatan
Rencana Umum Pengadaan Swakelola tersebut dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan
 RENCANA UMUM PENGADAAN
PENYEDIA
Kementerian :
Satuan Kerja :
Program :
Kegiatan :
Output :
Nama PA/KPA :
Alamat PA/KPA :

Jadwal Jadwal
Produk Total Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan
Usaha Uraian Volume Lokasi Sumber Spesifikasi Jadwal
No Nama Paket Dalam Perkiraan Metode Kontrak Pekerjaan
Kecil Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Dana Teknis Pemanfaatan
Negeri Biaya Pemilihan
Awal Akhir Awal Akhir
1
2
3
4
5
6

Jakarta……………………………………………………………………..2019
Disusun oleh, Disetujui oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen PA/Kuasa Pengguna Anggaran

…………………………….. ……………………………..
NIP NIP

Catatan
Rencana Umum Pengadaan Swakelola tersebut dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan