FORMULIR PERENCANAAN PENGADAAN

Pemerintah Daerah : Klaten

Satuan Kerja / Perangkat Daerah : Puskesmas Kebonarum
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerag Kabupaten/Kota
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Subkegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Puskesmas Kebonarum

N0 Nama Kriteria Kriteri Uraian Lokasi Jenis Kodefikasi Cara Nam Spesifikasi Kuantitas Satuan Type Penyelenggar Metode Jadwal Jadwal Anggaran Sumber
. Barang/ Barang/ a Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Pen..gadaa a Swakelola a Swakelola Pemilihan Pemilihan Pelaksanaan Pengadaan Dana
Jasa Jasa Pelaku n Paket
(KBKI)
Usaha
(Produk (Kecil/ (Penjelasan (Tempat (Barang, (Klasifikasi (Swakelola/ (Jumlah (unit / Jadwal Jangka waktu (Rp) (APBN /
dalam non singkat lokasi Pekerjaan Baku Penyedia Kebutuhan) orang / proses pelaksanaan APBD)
negeri / kecil) tentang pekerjaan) Konsrtuksi, Komoditas box) pemilihan pekerjaan
impor) pekerjaan Jasa Indonesia
yang akan konsultan, (KBKI)
dilakukan) Jasa /Klasifikasi
Lainnya) lainnya)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

2
3
4
5

……………, …………………………..20…
Pejabat Pembuat Komitmen

……………………………………………
NIP.