PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Jalan Basuki Rahmat No. 1A Kantor Gubernur Pertama Naikolan
Kupang - NTT

PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN

KEGIATAN PENYELENGGARAAN JALAN PROVINSI
TAHUN ANGGARAN 2022

DPPA - SKPD 2022

LAPORAN BULANAN
Periode Bulan ke…. s/d Bulan Ke…

PAKET KEGIATAN : ……………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………….
NOMOR KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL KONTRAK : ……………………………………………….
NOMOR SPMK : ……………………………………………….
TANGGAL SPMK : ……………………………………………….
NOMOR ADDENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL ADDENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
NILAI KONTRAK : RP. ……………………………………….
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : ……………………………………………….
JANGKA WAKTU PEMELIHARAAN : ……………………………………………….

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

PT/CV……………………… PT/CV………………………
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
 LAPORAN KEMAJUAN BULANAN PEKERJAAN

Program : Penyelenggaraan Jalan

Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Provinsi
Paket Kegiatan : ………………………………………
Nilai Kontrak : Rp. ………………………………….
Kontraktor : PT/CV. …………………………….
Konsultan Pengawas : PT/CV. …………………………….
Lokasi : Kabupaten ….…………………….
Tahun Anggaran : ………………………………………

Laporan Bulanan : bulan ke…….( minggu………………… s/d minggu …………………… )

Kemajuan Pekerjaan
Nomor
Rencana s/d Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Lalu Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini Deviasi
Mata
Pemba- Jenis Pekerjaan Sa Vo Jumlah Prosentase
yaran tu lu Harga Bobot Bobot Bobot Bobot Jumlah terhadap Bobot Bobot
Volume Volume Volume Volume Volume
an me (%) (%) (%) (%) Harga pekerjaan (%) (%)
(Rupiah) ( Rp ) (%)

TOTAL SELURUH

MENGETAHUI : DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : DIBUAT OLEH :

KOORDINATOR WILAYAH KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
KABUPATEN …………………………… PT/CV. ………………………….. PT/CV. …………………………….

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) ( ……………………………………... )

NIP. ………………………… SITE ENGINEER MANAJER PELAKSANA PROYEK
 10
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN BULANAN (PERIODE BULAN…..............)
Program : Penyelenggaraan Jalan
Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Provinsi
Paket Kegiatan : …………………………………………
ASLI / PERUBAHAN
No. & Tgl Kontrak : …………………………………………
Nilai Kontrak : …………………………………………
Lokasi : …………………………………………
Tahun Anggaran : …………………………………………

Mata BULAN
Bobot
Pemba- URAIAN PEKERJAAN …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
yaran (%) …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… …s/d… 100

MASA PEMELIHARAAN ….... HARI KALENDER

80

60

40

20

0
Rencana Progres Mingguan
Kumulatif Rencana Progres Mingguan
Realisasi
Realisasi Kumulatif
Deviasi

MENGETAHUI : DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : DIBUAT/DIAJUKAN OLEH :

KOORDINATOR WILAYAH KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
KABUPATEN…....... PT/CV. ……………………………. PT/CV. ……………………….

( ………………………………….. ) (……..………………………….) ( ………………………………….. )

NIP. SITE ENGINEER MANAJER PELAKSANA PROYEK