PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Jalan Basuki Rahmat No. 1A Kantor Gubernur Pertama Naikolan
Kupang - NTT

PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN

KEGIATAN PENYELENGGARAAN JALAN PROVINSI
TAHUN ANGGARAN 2022

DPPA - SKPD 2022

LAPORAN MINGGUAN
Periode Minggu ke…. s/d Minggu Ke…

PAKET KEGIATAN : ……………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………….
NOMOR KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL KONTRAK : ……………………………………………….
NOMOR SPMK : ……………………………………………….
TANGGAL SPMK : ……………………………………………….
NOMOR ADDENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL ADDENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
NILAI KONTRAK : RP. ……………………………………….
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : ……………………………………………….
JANGKA WAKTU PEMELIHARAAN : ……………………………………………….

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

PT/CV……………………… PT/CV………………………
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
 LAPORAN KEMAJUAN MINGGUAN PEKERJAAN
Program : Penyelenggaraan Jalan
Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Provinsi
Paket Kegiatan : ………………………………………
No. & Tgl Kontrak : ………………………………………
Nilai Kontrak : Rp. ………………………………….
No & Tgl ADD : ………………………………………
Kontraktor : PT/CV. …………………………….
Konsultan Pengawas : PT/CV. …………………………….
Lokasi : Kabupaten ….…………………….
Tahun Anggaran : ………………………………………

Laporan Minggu : Ke ………… ( tanggal………………… s/d tanggal …………………… )

Pelaksanaan Pekerjaan
Nomor Minggu ini
Realisasi s/d Minggu Lalu
Mata Rencana Minggu ini Realisasi Minggu ini Realisasi S/D Minggu ini
Pemba- Jenis Pekerjaan Sa Volume Jumlah Bobot Jumlah Bobot Jumlah Bobot Jumlah Bobot Jumlah
yaran tu Harga Harga Harga Harga Harga
Volume Volume Volume Volume
an
(Rupiah) (%) (Rupiah) (%) (Rupiah) (%) (Rupiah) (%) (Rupiah)

TOTAL SELURUH

DISETUJUI : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT/DIAJUKAN OLEH :

KONSULTAN PENGAWAS KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PT/CV. ………………………………… PT/CV. ………………………….. PT/CV. …………………………….

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. ) ( ……………………………………... )

CHIEF INSPECTOR INSPECTOR MANAJER PELAKSANA PROYEK
 2

Deviasi
asi S/D Minggu ini
Bobot Prosentase Bobot
terhadap TTB
Volume
pekerjaan
(%) (%) (%)

IAJUKAN OLEH :
TOR PELAKSANA
……………………….

……………………... )
LAKSANA PROYEK