KONFIRMASI ATAS HASIL VERIFIKASI

DOKUMEN SPJ HIBAH UANG DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BANTEN

PER 1 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2022

PERANGKAT DAERAH : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JENIS HIBAH : UANG

NO SP2D : 959.4/013712/LS/BUD/2022
TGL SP2D : 11/17/2022
NOMINAL : Rp. 45.605.975.000

NAMA PENERIMA : …………………………………………………………………………….………………...……………………………………………………………………………………………………………………

BANK PENERIMA : …………………………………………………………………………….………………...……………………………………………………………………………………………………………………
NO REK PENERIMA : …………………………………………………………………………….………………...……………………………………………………………………………………………………………………
TGL DITERIMA : …………………………………………………………………………….………………...……………………………………………………………………………………………………………………

REALISASI PENERIMAAN HIBAH RENCANA PENGGUNAAN HIBAH REALISASI PENGGUNAA

Rp ……………………………………………………………………………………. A (Uraian Kegiatan) Unit Harga Satuan Jumlah A (Uraian Kegiatan) Unit
(diisi jumlah yang diterima oleh penerima) 1 Contoh. Transport ……. Org/Hari Rp……………. Rp………………………………….. 1 Contoh. Transport …….
2 Alat Tulis Kantor ….. Unit Rp……………. Rp………………………………….. 2 Alat Tulis Kantor …..
…… Lembar Rp……………. Rp………………………………….. ……
……. Lembar Rp……………. Rp………………………………….. …….

3 dan seterusnya 3 dan seterusnya

Sub total Rp…………………………………. Sub total

B (Uraian Kegiatan) Unit Harga Satuan Jumlah B (Uraian Kegiatan) Unit
1 …………………………………… …….. Unit Rp…………………. Rp……………………………………… 1 …………………………………… ……..
2 …………………………………… ……… Orang/Hari Rp…………………. Rp……………………………………… 2 …………………………………… ………
3 dan seterusnya 3 dan seterusnya

Sub total Rp………………………………… Sub total

C (Uraian Kegiatan) Unit Harga Satuan Jumlah C (Uraian Kegiatan) Unit

Sub total Rp………………………………… Sub total

D (Uraian Kegiatan) Unit Harga Satuan Jumlah D (Uraian Kegiatan) Unit

Sub total Rp………………………………… Sub total

GRAND TOTAL (A+B+C+D+dst) Rp………………………………. GRAND TOTAL (A+B+C+D+dst)

SISA DANA (REALISASI PENERIMAAN - RENCANA PENGGUNAAN) Rp………………………………… SISA DANA (REALISASI PENERIMAAN- REALISASI PENGGUNAAN)
Surat Tanda Setoran (STS) Nomor: …..... Tanggal …......

Saya menyatakan bahwa verifikasi telah dilakukan terhadap dokumen pertanggungjawaban yang disajikan oleh penerima hibah untuk memastikan
kebenaran, ketepatan dan kesesuaian penggunaan dana hibah. Kepala Sekolah

(Nama)
NIP. ……………………………………………………………………………………

Catatan:
1) Pengisian agar sesuai dengan dokumen SPJ yang telah diserahkan oleh penerima hibah per tanggal 31 Desember 2022.
2) Pengisian dengan menyertakan :
- BKU pada tanggal SP2D hibah + SP2D dicairkan
- Bonggol cek Dinas (jika ada)
- BKU pada tanggal STS penyetoran + STS
3) Pengisian dilakukan oleh Perangkat Daerah yang memiliki anggaran belanja hibah uang pada tanggal 1 Januari sd 31 Desember 2022.
4) Konfirmasi diserahkan oleh Perangkat Daerah kepada Inspektorat pada tanggal 22 Februari 2023.
5) Uji petik akan dilakukan oleh Perangkat Daerah bersama dengan BPK pada tanggal 23 - 24 Februari 2023, sesuai dengan jadwal.
 REALISASI PENGGUNAAN HIBAH
Unit Harga Satuan Jumlah
Org/Hari Rp……………. Rp…………………………………..
Unit Rp……………. Rp…………………………………..
Lembar Rp……………. Rp…………………………………..
Lembar Rp……………. Rp…………………………………..

Rp………………………………….
Unit Harga Satuan Jumlah
Unit Rp…………………. Rp………………………………………
Orang/Hari Rp…………………. Rp………………………………………

Rp…………………………………

Unit Harga Satuan Jumlah

Rp…………………………………

Unit Harga Satuan Jumlah

Rp…………………………………

RAND TOTAL (A+B+C+D+dst) Rp………………………………..

LISASI PENGGUNAAN) Rp………………………………..

Rp………………………………..

Kepala Sekolah
STEMPEL

(Nama)
……………………………………………………………………………………………………………………………….