RETRIBUSI PELAYANAN

RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN
KESEHATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PERBUP. NO 1NO
PERBUP. TAHUN 20222022
1 TAHUN PERBUP. NO 1 TAHUN 2022
UPTD. PUSKESMAS PETANG
UPTD. PUSKESMAS PETANG I I UPTD. PUSKESMAS PETANG I
Unit Unit:…………………………………………………………
:………………………………………………………… Unit :…………………………………………………………
Tanggal :…………………………………………………………
Tanggal :………………………………………………………… Tanggal :…………………………………………………………
Nama Nama:…………………………………………………………
:………………………………………………………… Nama :…………………………………………………………
UmurUmur : ………………………………………………………..
: ……………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..

 Rawat JalanJalan
 Rawat : :  Rawat Jalan :
 Tindakan
 Tindakan: :  Tindakan :
Sederhana
Sederhana……………………………Rp.
……………………………Rp. Sederhana ……………………………Rp.
KecilKecil ……………………………Rp.
……………………………Rp. Kecil ……………………………Rp.
Sedang
Sedang ……………………………Rp.
……………………………Rp. Sedang ……………………………Rp.
BesarBesar ……………………………Rp.
……………………………Rp. Besar ……………………………Rp.
 Penunjang Diag
 Penunjang Diag  Penunjang Diag
Sederhana
Sederhana……………………………Rp.
……………………………Rp. Sederhana ……………………………Rp.
KecilKecil ……………………………Rp.
……………………………Rp. Kecil ……………………………Rp.
Sedang
Sedang ……………………………Rp.
……………………………Rp. Sedang ……………………………Rp.
BesarBesar ……………………………Rp.
……………………………Rp. Besar ……………………………Rp.
 Surat Keterangan
 Surat KeteranganSehatSehat  Surat Keterangan Sehat
Untuk Sekolah
Untuk Sekolah ……………… Rp. Rp.
……………… Untuk Sekolah ……………… Rp.
Untuk bekerja
Untuk bekerja ……………… Rp. Rp.
……………… Untuk bekerja ……………… Rp.
Untuk Asuransi
Untuk Asuransi ……………… Rp. Rp.
……………… Untuk Asuransi ……………… Rp.
Untuk Keluar
Untuk Negeri
Keluar ………………
Negeri Rp. Rp.
……………… Untuk Keluar Negeri ……………… Rp.
Petugas
Petugas Petugas

(……………………………)
(……………………………) (……………………………)

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PERBUP. NO 1 TAHUN 2022
UPTD. PUSKESMAS PETANG I
Unit :…………………………………………………………
Tanggal :…………………………………………………………
Nama :…………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

 Rawat Jalan :
 Tindakan :
Sederhana ……………………………Rp.
Kecil ……………………………Rp.
Sedang ……………………………Rp.
Besar ……………………………Rp.
 Penunjang Diag
Sederhana ……………………………Rp.
Kecil ……………………………Rp.
Sedang ……………………………Rp.
Besar ……………………………Rp.
 Surat Keterangan Sehat
Untuk Sekolah ……………… Rp.
Untuk bekerja ……………… Rp.
Untuk Asuransi ……………… Rp.
Untuk Keluar Negeri ……………… Rp.
Petugas

(……………………………)