SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Pada hari ini, ….. tanggal …… bulan ……. tahun ……………….. (…/0../20…), saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………….
NIK : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya mempunyai tunggakan

……………………………………………………………………………………. dengan rincian sebagai berikut:

NO DESKRIPSI NOMINAL
1 ………………………. Rp. ………………………………,-
2 ……………………………… Rp. ………………………………,-
3 ……………………………… Rp. ………………………………,-
4 ……………………………… Rp. ………………………………,-
JUMLAH TOTAL Rp. ………………………………,-

Adapun pembayaran Tunggakan tersebut diatas akan saya laksanakan dengan cara dicicil
setiap bulan selama … bulan dengan nilai cicilan per bulannya sebesar Rp. ………….,-
(………………………………. rupiah).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, atas perhatian dan kerjasamanyanya, saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Garut, …… ……….. 20….

Hormat saya,

……………………………