KARCIS RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KARCIS RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

UPT.PUSKESMAS MUARA PAHU UPT.PUSKESMAS MUARA PAHU

KABUPATEN KUTAI BARAT KABUPATEN KUTAI BARAT
Jl.Raden Baroh Kamp. Tanjung Laong RT.006 Kec.Muara Pahu Jl.Raden Baroh Kamp. Tanjung Laong RT.006 Kec.Muara Pahu

DASAR : PERDA NO : 11 TAHUN 2012 DASAR : PERDA NO : 11 TAHUN 2012

NOMOR KARCIS : ………….. / ……….. / 20 ……. NOMOR KARCIS : ………….. / ……….. / 20 …….

NAMA UNIT : UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU NAMA UNIT : UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU

NAMA WAJIB PAJAK : NAMA WAJIB PAJAK :

KATEGORI PASIEN : UMUM JKN JMP JAMKESDA …………………………… KATEGORI PASIEN : UMUM JKN JMP JAMKESDA ……………………………

JENIS PELAYANAN : JENIS PELAYANAN :

1. PENGOBATAN : Rp…………………………. ,- 1. PENGOBATAN : Rp…………………………. ,-

2. PEMERIKSAAN / a. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,- 2. PEMERIKSAAN / a. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,-

TINDAKAN b. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,- TINDAKAN b. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,-

c. ………………………………………………………. : Rp…………………………. ,- c. ………………………………………………………. : Rp…………………………. ,-

d. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,- d. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,-

e. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,- e. ……………………………………………………… : Rp…………………………. ,-

3. OBAT : : Rp. ………………………………… ,- 3. OBAT : : Rp. ………………………………… ,-

4. LAIN-LAIN : ……………………………………………………….. : Rp………………………….. ,- 4. LAIN-LAIN : ……………………………………………………….. : Rp………………………….. ,-

JUMLAH : Rp…………………………… ,- JUMLAH : Rp…………………………… ,-

TERBILANG : ( …………………………………………………………………………………………… ) TERBILANG : ( …………………………………………………………………………………………… )

Muara Pahu , ………………………….. ……….. Muara Pahu , ………………………….. ………..

PETUGAS PETUGAS

( …………………………………… ) ( ………………………………………… ) ( …………………………………… ) ( ………………………………………… )

PASIEN PASIEN