Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

ROMAULI TAMBUNAN, Amd. Keb


Jln Andalas Perum BMP III L/1 Kel. Sialang Sakti Kec. Tenayan Raya
Pekanbaru – Riau | 0823-8804-2647

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama : …………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………

Diagnosa :

Masuk Mulai Jam : ………………….. Wib / Tanggal : …………………..


Keluar Jam : ………………….. Wib / Tanggal : …………………..

Biaya
Kamar : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Set Infus : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cairan Infus : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Obat Injeksi : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Obat Oral : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek Gula : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek Kolestrol : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek HB : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek Asam Urat : ………………….. @………………….. Rp …………………..
: ………………….. @………………….. Rp …………………..
Lain - lain : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Administrasi Rp …………………..
+
Total Rp ………………………..,-

Pekanbaru,……/……./ 2024

(Romauli Tambunan, Amd. Keb)

Anda mungkin juga menyukai