Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Diagnosa :
Biaya
Kamar : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Set Infus : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cairan Infus : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Obat Injeksi : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Obat Oral : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek Gula : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek Kolestrol : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek HB : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Cek Asam Urat : ………………….. @………………….. Rp …………………..
: ………………….. @………………….. Rp …………………..
Lain - lain : ………………….. @………………….. Rp …………………..
Administrasi Rp …………………..
+
Total Rp ………………………..,-
Pekanbaru,……/……./ 2024