PMB YANTI YULIANTI

PERUM BUMI INDAH PASUNDAN A1 KEL. PANYINGKIRAN, KEC. INDIHIANG, KOTA

TASIKMALAYA
NO HP. 081323233725

RINCIAN BIAYA PERSALINAN NORMAL

NAMA PASIEN :…………………………………………………………………….
UMUM :…………………………………………………………………….
NO REG :…………………………………………………………………….
ALAMAT :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

1. Jasa Pertolongan Persalinan :Rp……………………………..

2. Paket Infus :Rp…………………………………
3. Obat-Obatan :Rp…………………………………
4. Jahitan :RP…………………………………
5. Sewa VK :Rp…………………………………
6. Perawatan Ibu :Rp…………………………………
7. Perawatan Bayi :Rp…………………………………
8. Imunisasii :Rp…………………………………
9. Alat Habis Pakai :Rp…………………………………
10. Akte Kelahiran :Rp…………………………………
11. Jasa Cucian :Rp…………………………………
12. Transportasi :Rp…………………………………
13. Lain – lain :Rp…………………………………
Jumlah :Rp…………………………………

Terbilang

Tasikmalaya,……………………………….20……

……………………………………………………………..