Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampung
Di-
Bandar Lampung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………….................................

Alamat : ……………………………………………………………………
Tempat / Tnggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………………………
Telpon : ……………………………………………………………………
E-Mail : ……………………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………

Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPP

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy Ijasah, KTP, PBB, NPWP,STR,BPJS

b. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 Lembar
e. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima Kasih.

Bandar Lampung, …………………

Yang memohon,

Materai Rp 10.000

(………………………..….)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………
2. Jabtan : ……………………………………………………………
3. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………
4. NPWP Perusahaan/Pribadi : ……………………………………………………………
5. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………
6. Telp : ……………………………………………………………
7. E-Mail : ……………………………………………………………
8. Kecamatan : ……………………………………………………………
9. Kelurahan : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini
adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan dan Ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun, dan di gunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,………………………..

Pemohon

materai Rp
10.000

(……………………………)