FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PORMIKI

DPD KALIMANTAN BARAT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota
Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). Saya
menyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PORMIKI serta
ketentuan organisasi lainnya.

Identitas sebagai berikut :

1. Nama
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat rumah
5. No.Hp/Pin BB
6. Email
7. Alumni (Universitas)
8. Alamat kantor
9. Jabatan di kantor
10. Nama Instansi
11. Nama Direktur RS
12. Nama Kepala RM
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

..................., .....………………

(……………………………………)
Tanda tangan & nama jelas pemohon

Persyaratan :
1. Pas photo ukuran 3x4 = 2 (dua) lembar.
2. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar.
3. Fotocopy ijazah terakhir 1 (satu) lembar.
4. Iuran Anggota Non Mahasiswa* :
a. Uang Pangkal : Rp. 15.000,-
b. Biaya Cetak Kartu : Rp. 15.000,- Sekretariat DPD PORMIKI Kalimantan Barat
c. Iuran 3 tahun : Rp.300.000,- Bagian Rekam Medis RSUD Dokter Soedarso
5. Iuran Anggota Mahasiswa* : Jl. dr. Soedarso No.1 Pontianak Kalimantan Barat
a. Uang Pangkal : Rp. 15.000,- Telp. (0561) 737701 ext. 354 Fax. (0561) 736528
b. Biaya Cetak Kartu : Rp. 15.000,-
c. Iuran 3 tahun : Rp.175.000,- Rekening DPD PORMIKI Kalbar :
Bank BRI Syariah Nomor 10.100.3273-7
*) Dibayar per 3 tahun (masa keanggotaan)
An.Ranni Murtiningrum or Ika Fibrianti