Nama :
Nama :
Umur : Umur :
No Registrasi : No Registrasi :
Alamat : Alamat :
1. Jasa Pertolongan Persalinan : Rp……………………... 1. Jasa Pertolongan Persalinan : Rp……………………...
2. Paket Infus : Rp……………………... 2. Paket Infus : Rp……………………...
3. Obat-Obatan : Rp……………………... 3. Obat-Obatan : Rp……………………...
4. Jahitan : Rp……………………...
4. Jahitan : Rp……………………...
5. Sewa VK : Rp……………………...
5. Sewa VK : Rp……………………... 6. Perawatan Ibu : Rp……………………...
6. Perawatan Ibu : Rp……………………... 7. Perawatan Bayi : Rp……………………...
7. Perawatan Bayi : Rp……………………... 8. Alat Habis Pakai : Rp……………………...
8. Alat Habis Pakai : Rp……………………... 9. Surat Kelahiran : Rp……………………...
9. Surat Kelahiran : Rp……………………... Jumlah : Rp……………………...
Jumlah : Rp……………………...
Terbilang :
Terbilang :