BIDAN

YANI SUPRIATI S,ST

Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK / INFORMED CONSENT

"PEMERIKSAAN & IMUNISASI BAYI "
No :
/
/Bdn/20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat:

Selaku ORANGTUA /KELUARGA telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pelayanan imunisasi yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang ka
diberikan
Cianjur,........................................20..
Yang memberikan Pelayanan

Orangtua/ Keluarga

(.......................................................................)

(........................................................)

No

Tanggal

Tanda
Tindakan
Tanda
tangan
medik yang
tangan
Keluarg
diberikan
Bidan
a

KET

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Nama

Pendidikan

Suami

BB

Tgl Lahir

Agama

Alamat

Jumlah Anak

Jenis Kontrasepsi

Anak Terkecil

Kartu

: KB

No

Tanggal

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK / INFORMED CONSENT

"PEMERIKSAAN KB "
No :
/
/Bdn/20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang ka
diberikan

Yang memberikan Pelayanan

Cianjur,........................................20..
Orangtua/ Keluarga

(.......................................................................)

(........................................................)

No

Tanggal

Tanda
Tindakan
Tanda
tangan
medik yang
tangan
Keluarg
diberikan
Bidan
a

KET

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No :
/
/Bdn/20..

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama

Tanggal Lahir

Nama KK

Alamat

Telah meninggal seorang bayi pada :

Hari

Tanggal

Jam

Penyebab

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,...............................................

................................................................

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

No :

/Bdn/20..

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Dalam keadaan hamil..................bulan, perlu mendapatkan cuti bersalin selama ........................bulan

terhitung mulai tanggal.......................................................s/d ..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,...............................................
BIDAN

................................................................

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

No :

/Bdn/20..

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa :

Nama
:
Umur
:
Alamat
:

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang

keadaan pasien oleh BIDAN , menyatakan :

" MENOLAK DI RUJUK "

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan
terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut di atas
Demikian surat penolakan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Cianjur,...............................................
Mengetahui Bidan,

Yang membuat Pernyataan

( ........................................................)
( ........................................................)

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Kepada Yth :
.............................................................
.............................................................
di

SURAT RUJUKAN
No :

/Bdn/20..

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama

: ..............................................................................................................................

Umur

: ..............................................................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................................................

Dengan keluhan

: ..............................................................................................................................

Telah kami berikan : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur,...............................................
Hormat kami

( ........................................................)

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK / INFORMED CONSENT

"PERTOLONGAN PERSALINAN "
No :
/
/Bdn/20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.
Meliputi :

Pemeriksaan Dalam
Amniotomi
Episiotomi
Penjahitan Perineum
Manual Placenta
..............................................................
..............................................................

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang ka
diberikan

Cianjur,.............................................20
Yang Memberikan Pelayanan

Klien

Suami/Istri Klien

(......................................................)
(..........................................................)

(.....................................

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Nama
Suami
Tgl Lahir
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Kartu

No

Tanggal

:
:
:
:
:
:
: HAMIL

G...............P...............A...................
HTP
:
Jumlah Anak
:
Anak Terkecil
:
Lila / TB
:
Agama
Status Imunisasi

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK / INFORMED CONSENT

"PEMERIKSAAN HAMIL "
No :
/
/Bdn/20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
kan diberikan

Yang memberikan Pelayanan

(.........................................................)

No

Tanggal

Cianjur,........................................20..
Suami / Istri Klien

Klien

(.......

(........................................................)

Tanda
Tindakan
Tanda
tangan
medik yang
tangan
Keluarg
diberikan
Bidan
a

KET

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Nama

Anak ke

Nama KK

BB Lahir

Tgl Lahir

Penolong Persalinan :

Alamat

Cara Persalinan

Kartu

: BAYI

No

Tanggal

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Tinggi Badan
Pemeriksaan Lab

: .............................. LILA
:

: ..................................

Tgl

1.
Jenis
1.
Hasil : 1.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
TT III : ........................................ TT IV : .................TT V : .............................
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Tgl

BB

Tekanan
Darah

Tinggi Umur
Fundus Kehamil Letak Janin
Uteri
an

DJJ

Oed

Keluhan

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA HAMIL

( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan di bawah ini nama : ..................................................................................................................
setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan
serta setelah kami sepakati berdua (Suami / Istri), bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk
memeriksa kehamilannya saya pada bidan : .........................................................................................................................

Yang memberi penjelasan

Bidan

Cianjur, ...............................................20..
Yang membuat pernyataan

(....................................................................)

(....................................................................)

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111
STATUS IBU HAMIL

NO
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................

Nama Suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Telepon

: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................

RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

Anak ke

Nama Anak

Umur Anak

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G:
P:
KU.
Muntah-muntah
Pusing-pusing
Nyeri perut
Nafsu makan
Perdarahan
Penyakit yang diderita
Riwayat penyakit keluarga
Kebiasaan
Keluhan
Pasangan sexual istri
Pasangan sexual suami
Mendiskusikan HIV / AIDs & PMS
PEMERIKSAAN
Bentuk tubuh
Kesadaran
Mata
Leher
Payudara

P/L

HPHT
:
:
:
:
:

BBL

Cara Persalinan

Penolong

Tempat Persalinan

RR / RT / RST
HPL
:

Biasa / Terus menerus

Biasa / Terus menerus
Ada / Tidak
Baik / Menurun
Ada / Tidak

: Paru / DM / Jantung / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria

: Hipertensi / DM / KP / Jantung / Epilepsi / Gemeli / Psikosis / Cacat Bawaan
: Merokok / Minuman Keras / Narkotik / Obat Penenang
: Flour albus ( Gatal, berbau, seperti susu, Busa cair )
: Satu / lebih dari satu
: Satu / lebih dari satu

: Normal / Kelainan / Abnormal

: Baik / Ada Gangguan
: Normal / Kuning / Pucat
: Besar / Tidak
: Normal / Ada benjolan /
Kemerahan / Puting masuk

Paru
Jantung
Hati
Suhu Badan
Genetalia luar / dalam

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST

: Normal / Bentuk dada

: Nafas normal / Sesak
: Normal / Pembesaran
: Normal / Demam
: Varises / Jengger / Condilo /
Bartolinitis

Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu

Handphone : 087720392111

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN NEONATAL

Nama Pasien
Nama Orang tua / Suami
Umur

ujui terhadap

MEDIK yang kan

...20..

........)

KET

menyetujui

MEDIK yang kan

...20..

........)

.............bulan

.................................

........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

.......................................

.......................................

menyetujui

MEDIK yang kan

mi/Istri Klien

...........................)

KET

menyetujui

AKAN MEDIK yang

...20..

........)

KET

Therafi /
Penyuluhan

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

Keterangan

er / Condilo /

BIDAN
YANI SUPRIATI, S.ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

BIDAN
YANI SUPRIATI, S.ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Suk
Handphone : 087720392111

SURAT RUJUKAN

SURAT RUJUKAN

No :
Jenis Jaminan

: SKTM

Kepada Yth
Di

: Ts dr. Poli
:

No :
UMUM

Je: SKTM UMUM

Ke: Ts dr. Poli
Di:

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut / pemeriksaan penunjang diagnostik

Nama
:
Status
:
Diagnosa
:
Telah diberikan
:
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Sukaluyu,..............................................2016
Pemeriksa

Yani Supriati , S.ST

NIP : 19740830.200604.2.012

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut / pemeriksaan penunjang diag

Na:
St:
Di:
Te:
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Sukaluyu,..............................................2016
Pemeriksa

Yani Supriati , S.ST

NIP : 19740830.200604.2.012

BIDAN
YANI SUPRIATI, S.ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu

BIDAN
YANI SUPRIATI, S.ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Suk

Handphone : 087720392111

Handphone : 087720392111

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No :
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :
Pada hari ini..................................tanggal...................................Pukul :...................wib
telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin
Jenis kelahiran
Kelahiran Ke
Berat Lahir
Panjang Badan
di Klinik "BPM YANI SUPRIATI "
Alamat
: Kp Bengko Rt 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Di Beri Nama
:
...................................................................................................................................
Dari Orang tua :
Nama Ibu
:
Umur
Pekerjaan
:
KTP / NIK No
:
Nama Ayah
:
Umur
Pekerjaan
:
KTP / NIK No
:
Alamat
:
Kecamatan
:

Cianjur, Tgl............................................................
Penolong Persalinan

YANI SUPRIATI,S.ST
NIP :19740830.200604.2.012

No :
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :
Pada hari ini..................................tanggal...................................Pukul :.....
telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin
Jenis kelahiran
Kelahiran Ke
Berat Lahir
Panjang Badan
di Klinik "BPM YANI SUPRIATI "
Alamat
: Kp Bengko Rt 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukalu
Di Beri Nama :
.............................................................................................................
Dari Orang tua :
Nama Ibu
:
Pekerjaan
:
KTP / NIK No :
Nama Ayah
:
Pekerjaan
:
KTP / NIK No :
Alamat
:
Kecamatan
:

Cianjur, Tgl................................
Penol

YANI S
NIP :1974

ST
a Sukaluyu Kec Sukaluyu
92111

meriksaan penunjang diagnostik

.ST
04.2.012

BIDAN
SUPRIATI, S.ST
W 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu

one : 087720392111

ETERANGAN KELAHIRAN

kan bahwa :
..........................Pukul :...................wib

Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu

.................................................................
Umur

Umur

jur, Tgl............................................................
Penolong Persalinan

YANI SUPRIATI,S.ST
NIP :19740830.200604.2.012

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Nama Pasien
Nama Orang tua / Suami
Umur

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN NEONATAL

:
:
:

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK ( Yang penting/berhubungan )

DIAGNOSA AWAL

DIAGNOSA AKHIR

JENIS PELAYANAN / TINDAKAN

THERAFI / PENGOBATAN

Pasien / Keluarga Pasien

Tanggal,

2016

Materai
------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

yu Kec Sukaluyu

ANAN NEONATAL

l,

2016

--------------------------------------------

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

CATATAN KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN NEONATUS
Kunjungan I
( Hari ke-1)

JENIS PEMERIKSAAN
Tgl :

Kunjungan II
( Hari ke-3)
Tgl :

Berat Badan (Kg)

Panjang Badan ( cm)
Suhu ( C )
Tanyakan ibu, Bayi sakit apa ?
Memeriksa kemungkinan penyakit
Sangat Berat atau Infeksi Berat
O. Frekuensi nafas (kali / menit )
O. Frekuensi denyut jantung (kali / menit )
Memeriksa adanya Diare
Memeriksa Ikterus
Memeriksa Kemungkinan Berat Badan Rendah dan/
atau Masalah Pemberian ASI
Memeriksa status pemberian ASI
Memeriksa Status pemberian Vitamin K 1
Memeriksa Status Imunsasi HB-0
Memeriksa Keluhan Lain :
..............................................................
..............................................................
Memeriksa masalah / keluhan ibu
Tindakan (Therafi/Rujukan/ Umpan balik)
Nama Pemeriksa

Pemeriksaan Kunjungan Neonatal menggunakan forulir MTBM Terpadu Bayi Muda (M

Kunjungan III
( Hari ke-27)
Tgl :

Bayi Muda (MTBM)

BIDAN
YANI SUPRIATI S,ST
Alamat : Kp Bengkok RT/RW 002/004 Desa Sukaluyu Kec Sukaluyu
Handphone : 087720392111

Tgl
Pukul

Keluhan Sekarang

Kesimpulan Akhir Nifas

Keadaan ibu **
{
} Sehat
{
} Sakit
{
} Meninggal
Keadaan bayi **
{
} Sehat
{
} Sakit
{
} Meninggal
Komplikasi nifas **
{
} Perdarahan
{
} Infeksi
{
} Hipertensi
{
} Lain-lain

Warna,
Tindakan Pemberian Vit
Tekanan darah Nadi/men Nafas/meni Suhu ( Kon-traksi Perdarah
Buang Air Buang Air
Jumlah &
Produksi ASI A, Fe, Therafi, Rujukan
(mmhg)
it
t
C)
Rahim
an
Besar
kecil
Bau Lokhia
Umpan Balik

PELAYANAN KB IBU NIFAS

Tanggal/ bulan / Tahun
Tempat
Cara KB / Kontrasepsi

Nasihan yang
Disampaikan

Keterangan