PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN
Jln. Raya Pelangan, Desa Pelangan, Kec. Sekotong Tengah, Lombok Barat
Koordinat: 846'59.6"S 11555'48.0"E Lokasi:
https://goo.gl/maps/F47UVHtMpUw
Telp . 0828 980 980 12 / 082898098011 Email :
puskesmas.pelangan@gmail.com
Informed Consent Pelayanan PNC
NAMA FKTP : UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN
TEMPAT PELAYANAN : PUSKESMAS / POSKESDES ________________/ PUSTU
________________ *)
NAMA DOKTER
: ...................................................................................................................................
.......
PEMBERI PELAYANAN : Dokter/Bidan *)
.............................................................................................................
ALAMAT : ...............................................................................................................
..........................
TELEPON : ...............................................................................................................
..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ...............................................................................................................
.........................
ALAMAT : ...............................................................................................................
.........................
....

TELEPON : ...............................................................................................................
..........................

Adalah yang bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga* dari pasien:

NAMA : ...............................................................................................................
.........................
No KA JKn BPJS
: ...................................................................................................................................
.....
UMUR : ...............................................................................................................
........................
ALAMAT : ...............................................................................................................
........................
TELEPON : ...............................................................................................................
.........................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / KEBERATAN* untuk :

1. Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga
(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

2016 UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN

 2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut diberikan
berdasarkan indikasi medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

.........., ...............
201.
Dokter pelaksana Yang membuat
pernyataan

(.....................................)
(.........................................)

Ket : *) Coret yang tidak perlu

2016 UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN
Jln. Raya Pelangan, Desa Pelangan, Kec. Sekotong Tengah, Lombok Barat
Koordinat: 846'59.6"S 11555'48.0"E Lokasi: https://goo.gl/maps/F47UVHtMpUw
Telp . 0828 980 980 12 / 082898098011 Email :
puskesmas.pelangan@gmail.com
Informed Consent Pelayanan ANC
NAMA FKTP
: ........................................................................................................................................
....
TEMPAT PELAYANAN : PUSKESMAS / POSKESDES ________________/ PUSTU
________________ *)
NAMA DOKTER
: ........................................................................................................................................
.....
PEMBERI PELAYANAN :
Dokter/Bidan ......................................................................................................................
ALAMAT : ...................................................................................................................
.........................
TELEPON : ...................................................................................................................
.........................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ...................................................................................................................
.........................
ALAMAT : ...................................................................................................................
..........................
TELEPON : ...................................................................................................................
..........................
Adalah yang bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga* dari pasien :
NAMA : ..............................................................................................................................
...........................
No KA JKn BPJS
: ........................................................................................................................................
.................
UMUR : ..............................................................................................................................
...........................
ALAMAT : ..............................................................................................................................
...........................
TELEPON : ..............................................................................................................................
...........................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA / KEBERATAN* untuk :
1. Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan
ketentuan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada
1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua
kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester tiga kehamilan
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjut diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjungan I
..........., .....................
201
Dokter pelaksana Yang membuat
pernyataan

2016 UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN

(................................................)
(...........................................)

Kunjungan II Kunjungan III

Kunjungan IV
............., ................. 201 ..............., ................. 201
..........., ................... 201
Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan Yang
membuat pernyataan

(.........................................) (......................................)
(...........................................)

Ket : *) Coret yang tidak perlu

2016 UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN