Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

YULINAR,Amd Keb.SST
Jl.Harapan no.05 Rumbai
Telp.082383823334

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)


“PERTOLONGAN PERSALINAN”
NO:/ /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku SUAMI/KELUARGA/KLIEN telah mendapatkan penjelasan, memahami dan ikut menyetujui


terhadap tindakan dan atau petolongan persalinan yang akan diberikan.

Meliputi :
 Pemeriksaan dalam
 Amniotomi
 Episiotomi
 Penjahitan perineum
 Manual plasenta
 ……………………..
 ………………………
 ………………………

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang
akan diberikan.

Pekanbaru,…………………………….20

Bidan Penolong Persalinan Klien Suami Klien

(……………………………….) (…………………………….) (………………………………)

Anda mungkin juga menyukai