Jl. KH. Abdul Khabier Desa Malanggah Kec.Tunjung Teja Telp. 02547824109 Email. Pkm.tunjungteja@gmail.com
TENTANG
Menimbang : a. bahwa................................................;
b. bahwa................................................;
c. bahwa................................................;
Ketiga : T.................................................n.
Keempat : G..............................................f.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
DEDEH. MUHTIARAH