Nomor : / / Puskesmas Serang, 25 Mei 2021

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permintaan HBIG
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang
Cq. Kasie P2PM
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Di
Serang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja mengajukan permohonan
permintaan vaksin HBIG untuk :
Nama : Ny. Muhanah
Umur : 35 Tahun
Tapsiran Persalian : 06 Juni 2021
Hasil Lab : HBSAG Reaktif
Alamat : Kp. Nanggor, RT 022/RW 005, Desa Sukasari, Kec Tunjung Teja, Kab Serang
Sebagai Pertimbangan kami beberapa dokumen sebagai berikut :
1. Foto copy KTP Suami & istri
2. Foto copy KK
3. Hasil Laboratorium
4. Status Obstetri dan Ginekologi (buku KIA)
5. Surat Permintaan
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami Ibu Kepala Dinas Kesehatan dapat
memberikannya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kec.Tunjung Teja Pengelola Program Hepatitis

Hj. Dedeh Muhtiarah,SST.Keb E.Riska Hastini,Amd.Keb

NIP.196901081988032003 NIP.198707042017042003
 SURAT SERAH TERIMA VAKSIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Eneng Riska Hastini, AMd.Keb

Umur : 33 Th

Jabatan : Pemegang Program Diare & Hepatitis

Dengan ini menyerahkan vaksin HBIG untuk pasien yang bernama By. Ny. Muhanah

Kepada petugas Rumah sakit Drajat Prawiranegara

Nama :

Umur :

Jabatan :

Demikian surat ini saya buat.

Penerima Serang, 2021

Yang Menyerahkan

( ) ( )