DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI

JL.Al-Muhajirin Kel. Tanah Tinggi Kota Tangerang Telp.(021) 29663127

Dinas Kesehatan UPT Puskesmas

Kota Tangerang Tanah Tinggi

Tangerang, 12 Mei 2022

Nomor : Kepada

Lamp. :- Yth. Direktur RS Dr. Soeharto Heerdjan

Perihal : Permohonan Penjemputan Pasien di –

Jakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini saya selaku Kepala Puskesmas Tanah Tinggi Dinas
Kesehatan Kota Tangerang memohon fasilitas pelayanan ambulance untuk
penjemputan pasien gangguan jiwa yang bertempat tinggal di wilayah Kelurahan
Buaran Indah Kec. Tangerang Kota Tangerang, adapun pasien tersebut adalah :
Nama :
No. identitas KTP :
Tgl Lahir :
Umur :
Alamat :
No telp/hp keluarga :
Adapun keadaan pasien saat ini :
Keluhan saat ini/alasan penjemputan :
Diagnosa Psikiatri :
Obat yang sudah/ sedang dikonsumsi :
No hp petugas Faskes :
Demikian surat ini saya buat agar pasien tersebut mendapatkan
pelayanan ambulance dari Rumah Sakit Jiwa Jakarta, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala UPT Puskesmas Tanah Tinggi