PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDAUNG WETAN
Jalan : AMD Manunggal X RT.004/04 Kel.Kedaung Wetan Kec. Neglasari
Telepon : (021) 5500359 Email : puskesmaskedaungwetan@gmail.com
TANGERANG - 15128

Nomor :
Sifat : Kepada Yth :
Lampiran : Direktur RSJ dr Soeharto Heerdjan Jakarta
Perihal : Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami dari Puskesmas Kedaung Wetan meminta fasilitas pelayanan
ambulans evakuasi pasien ODGJ untuk membawa pasien ke RS Jiwa dr Soeharto Heerdjan Jakarta.
Adapun data dan kondisi pasien saat ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
No Identitas KTP :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Tlp/Hp Keluarga yg bisa di hubungi :

Adapun keadaan Pasien saat ini

Keluhan saat ini / Atasan penjemputan :

Diagnosa Psikiatri :
Hasil Rapid Test/Antigen/PCR :
Obat yang sudah / Sedang di konsumsi :

Asal Faskes/Instansi :
No Tlp / Hp Petugas Faskes :

Dari data tersebut kami mohon dilakukan Evakuasi Pasien dari RSJ dr Soeharto Heerdjan Jakarta.
Demikian surat ini kami buat, semoga dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang,
Kepala UPT Puskesmas Kedaung Wetan

Dr. Vini Setiawan

NIP : 198004262008012005