PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. 812/ 15 / Pusk-Jkt / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. DARWATI Dokter Puskesmas Rawat Inap Jungkat
Kecamatan Siantan, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : NUNUNG
Tempat Tgl. Lahir : 13-12-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Gg Keluarga Rt 021 Rw 001
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Gol. Darah : O

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan, Hasil Pemeriksaan saat ini menyatakan bahwa yang
tersebut diatas adalah : Berbadan sehat
Surat ini digunakan untuk : MELAMAR PEKERJAAN
Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal 10 Feb. 15 s / d 10 Maret 2015
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jungkat, 10 Februari 2015

Dokter Puskesmas Jungkat

dr. DARWATI
NIP:19820719 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. 812 / 34 / Pusk-Jkt / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. IMA DAMAYANTI. Dokter Puskesmas Rawat Inap Jungkat
Kecamatan Siantan, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : RAHIM
Tempat Tgl. Lahir : Teluk Pak Kedai, 25-06-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Raya Wajok Hilir Rt 002/Rw 001
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg Gol. Darah : -

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan, Hasil Pemeriksaan saat ini menyatakan bahwa yang
tersebut diatas adalah : Berbadan Sehat
Surat ini digunakan untuk : PEMBUATAN SIM A
Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal 26 Januari s / d 26 Maret 2015
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jungkat, 26 Januari 2015

Dokter Puskesmas Jungkat

dr. IMA DAMAYANTI

STR. 6121100113136120
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. 812 / 35 / Pusk-Jkt / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. IMA DAMAYANTI. Dokter Puskesmas Rawat Inap Jungkat
Kecamatan Siantan, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : RAHIM
Tempat Tgl. Lahir : Teluk Pak Kedai, 25-06-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Raya Wajok Hilir Rt 002/Rw 001
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Gol. Darah : -

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan, Hasil Pemeriksaan saat ini menyatakan bahwa yang
tersebut diatas adalah : Berbadan Sehat
Surat ini digunakan untuk : PEMBUATAN SIM C
Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal 25 Januari s / d 26 Maret 2015
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jungkat, 26 Januari 2015

Dokter Puskesmas Jungkat

dr. IMA DAMAYANTI

STR. 6121100113136120
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. 812 / 05 / Pusk-Jkt / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. IMA DAMAYANTI. Dokter Puskesmas Rawat Inap Jungkat
Kecamatan Siantan, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : ANDI
Tempat Tgl. Lahir : Jungkat, 24-07-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Raya Jungkat, Gg Keluarga Rt 003/Rw 007
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Gol. Darah : -

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan, Hasil Pemeriksaan saat ini menyatakan bahwa yang
tersebut diatas adalah : Berbadan Sehat
Surat ini digunakan untuk : MELAMAR PEKERJAAN
Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal 03 September s / d 03 November 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jungkat, 03 September 2014

Dokter Puskesmas Jungkat

dr. IMA DAMAYANTI

STR. 612110013136120
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. 812 / 11/ Pusk-Jkt / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. DARWATI. Dokter Puskesmas Rawat Inap Jungkat
Kecamatan Siantan, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : WINDY CHIN

Tempat Tgl. Lahir : Pontianak, 17-12-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Dharma Usaha Rt 002/Rw 015 Desa Jungkat
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Gol. Darah : -

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan, Hasil Pemeriksaan saat ini menyatakan bahwa yang
tersebut diatas adalah : Berbadan Sehat
Surat ini digunakan untuk : KARTU TENAGA KERJA LUAR NEGERI
Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal 8 Agustus s / d 8 Oktober 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jungkat, 8 Agustus 2014

Dokter Puskesmas Jungkat

dr. D A R W A T I
P e n a t a III / c
NIP. 19820719 2010001 2 012