PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan cukup jelas tentang
infeksi HIV sehubungan dengan kondisi saya saat ini dan telah memahami sepenuhnya.

Oleh karena itu saya menyatakan persetujuan saya dengan sukarela untuk menjalani tes HIV dan
bersedia / tidak bersedia diberitahu statusnya, serta bersedia / tidak bersedia dibuka statusnya
(coret yang tidak perlu).

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun juga.

Jungkat, ………………..

Petugas Yang Menjelaskan Yang Membuat Pernyataan

………………………….. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan saya dengan sukarela bersedia / tidak bersedia dibuka
statusnya (coret yang tidak perlu).

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun juga.

Jungkat, ………………..2016

Yang Membuat Pernyataan

…………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

SURAT PENOLAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia diberikan bantuan. Dan tidak akan menuntut
apapun terhadap masalah yang timbul pada diri saya dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun juga.

Jungkat, ………………

Yang membuat pernyataan

…………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935
KodePos 78351

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal - hal sebagai berikut:

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan
ketentuan bahwa hasil tes tetap akan rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya
menyetujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian
mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Jungkat,…………..

Yang membuat pernyataan petugas yang menjelaskan (konselor)

………………………….. ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

Formulir Permintaan Pemeriksaan Tes HIV

Tanggal :
Kode. Klien :
Sudah menandatangani persetujuan: Ya Tidak
Klien memiliki risiko tertular HIV : Ya Tidak
Klien menunjukkan gejala AIDS : Ya Tidak

Menyetujui pemeriksaan darah

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

Formulir Permintaan Pemeriksaan Tes HIV

Tanggal :
Kode. Klien :
Sudah menandatangani persetujuan: Ya Tidak
Klien memiliki risiko tertular HIV : Ya Tidak
Klien menunjukkan gejala AIDS : Ya Tidak

Menyetujui pemeriksaan darah

(………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

Formulir Hasil Pemeriksaan HIV

Kode Klien : Tanggal : / /

LAPORAN LABORATORIM
nama Tes Hasil
1. Reaktif Non Reaktif
2. Reaktif Non Reaktif
3. Reaktif Non Reaktif
Hasil Akhir :

Pemeriksa

…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
JL. RAYA JUNGKAT KEC.SIANTAN – KODE POS 78351

Formulir Hasil Pemeriksaan HIV

Kode Klien : Tanggal : / /

LAPORAN LABORATORIM
nama Tes Hasil
1. Reaktif Non Reaktif
2. Reaktif Non Reaktif
3. Reaktif Non Reaktif
Hasil Akhir :

Pemeriksa

………………