PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp.08125382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

Kepada yang terhormat :

TS di RSUD Puruk Cahu

Di- Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor : 812.21 / / Pusk-PCS / /

Kami hadapkan pasien dengan :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu BPJS / NIK :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :

Terapi :

Keterangan :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 2020

Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Dokter

Andes Sucipto
NIP. 19671022 198812 1 002 dr. SUKMA IHSAN RASYID
NIP. 19870213 201503 1 001

Catatan:
No. Hp dr. Sukma IR : 0821-43121-666
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.100A ( (0528……) Kec. Murung Kode Pos ( 73911)
email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

Kepada yang terhormat :

TS dr. Sp. THT di RSUD Puruk Cahu

Di- Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor : 812.21 / / Pusk-PCS / V / 2018

Kami hadapkan pasien dengan :

Nama : Ny. HERLIANI

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cenderawasih RT/RW : 004/002, Puruk Cahu Seberang

No. Kartu / NIK : 0001931987474

Anamnesa : Px mengatakan ada kemasukan benda asing ke dalam telinga sebelah kiri sudah 4 hari
yang lalu, telinga terasa nyeri.
Px hamil G2, P1, A0, hamil 22 minggu

Pemeriksaan Fisik : TD : 100/70mmHg

Diagnosa :

Terapi :

Keterangan :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 17 Mei 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Dokter

Andes Sucipto
NIP. 19671022 198812 1 002 dr. SUKMA IHSAN RASYID
NIP. 19870213 201503 1 001

Catatan:
No. Hp dr. Sukma Ihsan Rasyid : 0821-43121-666
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.100A ( (0528……) Kec. Murung Kode Pos ( 73911)
email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

Kepada yang terhormat :

TS dr Sp.OG di RSUD P.Cahu
Di- Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor : 812.21 / 771 / Pusk-PCS / V / 2018

Kami hadapkan pasien dengan :

Nama : Ny. ANI

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cendrawasih RT/RW : 004/002

No. Kartu / NIK : 0000888984279

Anamnesa : Keluar plek dan lender darah

Pemeriksaan Fisik : TD : 90/80 mmHg BB : 40 Kg TB : 154 Cm Lila : 21 HPHT : 11-03-2018

HTP : 18-12-2018

Diagnosa : G2 P1 A0

Terapi :

Keterangan : USG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 05 Mei 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Dokter

Andes Sucipto
NIP. 19671022 198812 1 002 dr. SUKMA IHSAN RASYID
NIP. 19870213 201503 1 001

Catatan:
No. Hp dr. Sukma Ihsan Rasyid : 0821-43121-666
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.100A ( (0528……) Kec. Murung Kode Pos ( 73911)
email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

Kepada yang terhormat :

TS di RSUD P.Cahu
Di- Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor : 812.21/ /Pusk-PCS/ /2018

Kami hadapkan pasien dengan :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. BPJS : ( )

Anamnesa :

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Terapi :

Keterangan :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannnya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Dokter

Andes Sucipto
NIP. 19671022 198812 1 002 dr. SUKMA IHSAN RASYID
NIP. 19870213 201503 1 001

Catatan:
No. Hp dr. Sukma Ihsan Rasyid : 0821-43121-666
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
P PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No Telp( (08520 Kec. Murung Kode Pos 73911

Kepada yang terhormat :

TS Dokter Sp. PD di RSUD P.Cahu
Di- Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor : 1429/VI-a/Pusk/2017
Kami hadapkan pasien dengan :

Nama : Tn. Rustam Effendi

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Cenderawasih RT 004 / RW 002, Puruk Cahu Seberang

No. BPJS : ( )

Anamnesa :
Pemeriksaan :
Diagnosa :
Terapi :

Keterangan :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannnya danp kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 11 Desember 2017

Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Dokter

Andes Sucipto dr. SUKMA IHSAN RASYID

NIP. 19671022 198812 1 002 NIP. 19870213 201503 1 001
Catatan:
No. Hp dr. Sukma Ihsan Rasyid : 0821-43121-666

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No Telp( (08520 Kec. Murung Kode Pos 73911

Kepada yang terhormat :

TSSp. OGdi RSUD P.Cahu
Di-
Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor :650 /VI-a /Ket /Pusk /2017
Kami hadapkanpasiendengan :

Nama : Ny. EVA YULIANTI

Umur : 28 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Puruk Cahu

No. BPJS : ( 0001100450261 )

Anamnesa : Px mengatakan ingin USG

Pemeriksaan : TD : 110/80 mmHg

Diagnosa :G3, P1 , A1 hamil 10 minggu

Terapi : fe 1x1

Keterangan : Pasien ingin USG

Mohon pemeriksaandanpenanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannnya dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, PurukCahuSeberang, 10 Juli 2017

KepalaPuskesmasPurukCahuSeberang, Dokter

Andes Sucipto dr. SUKMA IHSAN RASYID

NIP. 19671022 198812 1 002 NIP. 19870213 201503 1 001

Catatan:
No. Hp dr. SukmaIhsanRasyid : 0821-43121-666
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.100A ( (0528……) Kec. Murung Kode Pos ( 73911)
email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

Kepada yang terhormat :

TS dr Sp.OG di RSUD P.Cahu
Di- Puruk Cahu

SURAT KETERANGAN RUJUKAN

Nomor : 812.21 / 826 / Pusk-PCS / V / 2018

Kami hadapkan pasien dengan :

Nama : Ny. DATI ARMI WULANSARI

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Bhayangkara RT/RW : 006/002

No. Kartu / NIK : 010720130074

Anamnesa : ingin USG

Pemeriksaan Fisik : TD : 110/70 mmHg BB : 55 Kg TB : 153 Cm Lila : 25

Diagnosa : G1 P0 A0

Terapi : Tambah darah

Keterangan : USG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut .

Demikian atas bantuannya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 11 Mei 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Dokter

Andes Sucipto
NIP. 19671022 198812 1 002 dr. SUKMA IHSAN RASYID
NIP. 19870213 201503 1 001

Catatan:
No. Hp dr. Sukma Ihsan Rasyid : 0821-43121-666