PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

KLINIK UTAMA WELAS ASIH MEDIKA

JL. Ngagel Jaya Barat No. 36 Surabaya, Telp. 031-5011338 Fax 031-5011269

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Dolly P. Pulungan

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : Jl. MP Prapatan IV/16, Kel. Tegal Parang, Jakarta

Telah melaksanakan Tes Urine untuk pemeriksaan Narkoba pada tanggal 16

Desember 2016, dan hasil dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 Desember 2016

Dokter Pemeriksa,

dr.Wirya Hartanto.D.P
Nomor SIP:503.446/3187/I/IP.DU/436.6.3/2015