DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

UPT PUSKESMAS BOLO

Jln. Kesehatan Rato – Sila, Tlp. 0374 - 51147

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /1277/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YULYAN AVEROOS

SP. No. : 9020 / DU / 1990
SIP No. : 109/ SIP.D/ 445 / 01.2 / 2014

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : NUR ALIF

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Tambe,01 Januari 1999
Asal Sekolah : SMA PGRI
Alamat : Rt. 009/Rw. 005 Desa Tambe Kec.Bolo Kab. Bima

Benar-benar dalam keadaan :

Berbadan sehat
Tidak buta warna
Tidak cacat tubuh dan atau ketunaan yang dapat mengganggu kelancaran belajar.

Catatan Dokter : Tinggi Badan : 170 cm

Berat badan : 44 Kg

………………………………………............................................………………………………………………………
………………………………………............................................………………………………………………………
Keterangan ini dibuat untuk persyaratan PENDAFTARAN KULIAH.

Sila – Bolo, 25 Juni 2018

Dokter pemeriksa

= dr.YULYAN AVEROOS =
NIP. 197007162009041001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS BOLO
Jln. Kesehatan Rato – Sila, Tlp. 0374 - 51147

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 1318 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. T. JATMIKO

SP. No. : 9020 / DU / 1990
SIP No. : KP. 01.01.063/SIP/2000

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ADHAR

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat Tanggal Lahir : Rato, 12 september 1999
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 BOLO
Alamat : Rato Rt.003/Rw.000 Desa Rato Kec.Bolo Kab.Bima

Benar-benar dalam keadaan :

Berbadan sehat
Tidak buta warna
Tidak cacat tubuh dan atau ketunaan yang dapat mengganggu kelancaran belajar.

Catatan Dokter :
BB : 45 Kg
TB : 173 Cm
Golda : B
Keterangan ini dibuat untuk PERSYARATAN PENDAFTARAN KULIAH

Sila – Bolo, 09 Juni 2018

Dokter Pemeriksa

= dr. THOMAS TEGUH JATMIKO =

NIP. 19620217 199003 1 013