DINAS KESEHATAN KOTA PALU

UPTD PUSKESMAS TALISE

JL. Yos Sudarso No. 2 Telp. (0451) 457 865 Palu

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 161/PT-TU/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Benny Siyulan, M.Kes. Dokter pada puskesmas Talise,
dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan atas diri seseorang :

Nama : Moh. Saleh Lamusa

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jln. Tanjung Satu No. 04 Palu
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah :A

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut Sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini diberikan kepadanya atas permintaan sendiri, untuk Persyaratan Melamar
Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya dan berlaku selama 3
(tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. KECAMATAN
MANTIKULORE

PEMERITAH KOTA PALU

Palu, 06 Juli 2020

UPTD URUSA.I
PUSKESMASDokter Pemeriksa
TALISE

dr. BENNY SIYULAN, M.Kes

NIP. 19690413 199903 1 013