PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 545 / PKM -BLN / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : TAMRIN D. BATALIPU

Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Silondou

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MELAMAR PEKERJAAN ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 20 Agustus 2018

Yang Memeriksa

dr. Abdul Halim

NIP. 19581231 198911 1 004

Keterangan :
TD : 110/80 MmHg
TB : 159 Cm
BB : 51 Kg
Gol. Darah : A
Mata : Tidak Buta Warna
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM-BLN / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : ERWINSYAH

Umur : 22 Tahun

Pekerjaan :

Alamat : Desa Pangi Kec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ PELIMPAHAN KASUS ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 14 Agustus 2018

Yang Memeriksa

dr. ABD HALIM. MUSAHIB

Keterangan :
TD : 90/70 mmHg
TB : 154 Cm
BB : 48 Kg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 476 / PKM -BLN / 2018.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NYCO ARIANTO

Umur : 18 Tahun

Pekerjaan : -

Alamat : Kel. Tambun

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“MENGURUS SIM ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 30 Juni 2018

Yang Memeriksa

dr. Abdul Halim

NIP. 19581231 198911 1 004

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 168 Cm
BB : 69 Kg
Gol. Darah : B+

Mata : Tidak Buta Warn

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 406 / PKM -BLN / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NI KADEK AYU CITRA ARDANI S.

Umur : 16 Tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Sibea

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ PERSYARATAN MENGKUTI POPDA PROVINSI SULAWESI TENGAH ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 juli 2018

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M. Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 156 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah : -
Mata : Tidak Buta Warna
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 1007 / PKM-BLN / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : SISWATI M. DAI, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 26 - 11 - 1987

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Buntuna Kec. Baolan, Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGURUS SIM ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 18 Juni 2016

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M. Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 007 / PKM-BLN / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : AHIMSA

Tempat / Tgl lahir : Loru, 22 NOPEMBER 1980

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Desa Pangi Kec. Baolan, Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS MADAKO”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 Januari 2017

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M. Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 60 Kg
N : 80x/
R : 20x/
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 004 / PKM-BLN / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : ADAM TALIB

Tempat / Tgl lahir : Tambun, 13 Maret 1940

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Buntuna, ec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGURUS SIM ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 Januari 2017

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M. Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 149 Cm
BB : 41 Kg
N : 80 x/
R : 20 x/
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 980 / PKM-BLN / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : SISWATI M. DAI, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 26 - 11 - 1987

Pekerjaan : TENTARA NASIONAL NDONESIA ( TNI )

Alamat : Desa Buntuna Kec. Baolan, Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGURUS SIM ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 18 Juni 2016

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M. Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 175 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 980 / PKM-BLN / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : SISWATI M. DAI, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 26 - 11 - 1987

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Buntuna Kec. Baolan, Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGURUS SIM ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 18 Juni 2016

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M. Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 175 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah :

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 572 / PKM - BLN / 2016.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpa yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : DESLIYANA, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Nalu, 25 - 12 - 1979

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kel. Nalu Kec. Baolan, Keb. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ PESERTA SERTIFIKASI POLA SG – PPG “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 09 April 2016

Yang Memeriksa

dr. St. Mustaeja, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

TD : 90/60 mmHg
BB : 54 Kg
TB : 155 Cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 209 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : HUSNIAWAR M NUR

Tempat / Tgl lahir : Soppeng, 08 - Juli - 1974

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lameongan Desa Buntuna Kec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“MELAMAR PEKERJAAN”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 18 Februari 2015

Yang Memeriksa

dr. HAYYATUNNUFUS, S.Ked

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 355 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : ROSMINI, SH

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 20 April 1981

Pekerjaan : PNS Dinas Pariwisata

Alamat : Kelurahan Nalu, Kecamatan Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGURUS KREDIT DI BANK BPR ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 25 Maret 2015

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTSEJA, M.KES

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 097 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : RONAWATI, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Lakuan Tolitoli, 30-12-1984

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa Buntuna Nono Kec. Baolan Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 22 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. HAYYATUNNUFUS, S.KED.

NIP. 19820105 198803 2 013

Ket :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

BB : 63 Kg
TB : 164 Cm
Gol. Darah : O

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 098 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MELLY TM PALELENG, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Luok Manipi, 25-05-1982

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa Buntuna Nono Kec. Baolan Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 22 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. HAYYATUNNUFUS, S.KED.

NIP. 19820105 198803 2 013

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 54 Kg
TB : 146 Cm
Gol. Darah : A

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 180 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : TN. ISWANDHI

Umur : 22 Tahun

Pekerjaan : -

Alamat : DESA DADAKITAN

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PTT ANALIS KESEHATAN ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 12 Pebruari 2015

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

BB : 62 Kg
TB : 158 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 079 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : YULIANTI, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 29 September 1985

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Rajawali No. 08 Kel. Tuweley Kec. Baolan Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“PERSYARATAN CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 16 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

BB : 47 Kg
TB : 145 Cm
Gol. Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 073 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : MURNIATY, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 20 – 11 - 1981

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Kel. Nalu Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

BB : 73 Kg
TB : 167 Cm
Gol. Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 074 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : SUKIRMAN, S.S

Tempat / Tgl lahir : Ogomoli, 08 Juni 1969

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa Ogomoli, Kecamatan Galang

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. HAYYATUNNUFUS, S.KED.

NIP. 19820105 198803 2 013

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 48 Kg
TB : 162 Cm
Gol. Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 048 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : JUMRIANI

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 14 September 1984

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa Lelean Nono Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 13 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 50 Kg
TB : 149 Cm
Gol. Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 092 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : BAHTIAR I. DATUAMAS

Tempat / Tgl lahir : Dadakitan, 29 September 1986

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kelurahan Nalu, Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ SELEKSI ANGGOTA KOMISI INFORMASI KABUPATEN TOLITOLI TAHUN 2015 ”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 21 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

BB : 40 Kg
TB : 150 Cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 053 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : IRAWATI, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 12 Januari 1979

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa Pulias Kec. Ogodeide Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 13 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 53 Kg
TB : 153 Cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 054 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : KARTINI, S.Pd.I

Tempat / Tgl lahir : Lakatan, 07 Juni 1986

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Perumahan Moipos Blok. B Kel. Nalu Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 13 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

BB : 52 Kg
TB : 150 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 055 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : SITTI AMINAH, S.Pd.I

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 09 April 1981

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Jl. Syaiful Muluk Kel. Tambun Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 13 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 100/90 mmHg

BB : 68 Kg
TB : 159 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 063 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : HASNAWATI, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Selayar, 04 – 07 - 1978

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa Buntuna Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 14 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 52 Kg
TB : 155 Cm
Gol. Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 064 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : ABD AJIS, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Ampibabo, 09 – 09 - 1977

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Jl. Syaiful Muluk No. 59 Desa Buntuna Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 14 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 64 Kg
TB : 172 Cm
Gol. Darah : AB
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 065 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : MARNI, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 24-03-1985

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Jl. Syaiful Muluk Desa Buntuna Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 14 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

BB : 70 Kg
TB : 154 Cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 066 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : ERNA, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : BARRU, 16 – 03 - 1982

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Kel. Tambun Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 14 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 66 Kg
TB : 155 Cm
Gol. Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 060 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : HASNA DJ. AKASE, S.Pd

Tempat / Tgl lahir : Gorontalo, 08- 02 - 1965

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Desa buntuna Kec.Baolan Kab.Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 14 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 64 Kg
TB : 153 Cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 030 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : SITI HAJAR

Tempat / Tgl lahir : Lakatan, 10 - 03 - 1990

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Lakatan Kec. Galang

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MELAMAR PEKERJAAN”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 08 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Gol. Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 086 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : DEDI SULKARNAIN

Tempat / Tgl lahir : Lakatan, 23 - 10 - 1992

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Lakatan Kec. Galang Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MELAMAR PEKERJAAN”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 19 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

BB : 62 Kg
TB : 180 Cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 085 / PKM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : NIRWANA

Tempat / Tgl lahir : Lakatan, 10 - 05 - 1992

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Kinopasan Kec. Galang Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MELAMAR PEKERJAAN”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 19 Januari 2015

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

BB : 45 Kg
TB : 155 Cm
Gol. Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 1166 / PKM / 2014.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : JASMI SAID

Tempat / Tgl lahir : Tambun, 01 Januari 1989

Pekerjaan : Honorer

Alamat : Desa Lantapan Kec. Galang Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MELAMAR PEKRJAAN”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 04 Desember 2014

Yang Memeriksa

dr. Hayyatunnufus, S.Ked

NIP. 19820105 198803 2 015

Ket :

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

BB : 41 Kg
TB : 150 cm
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

DAFTAR JAGA HARI RAYA IDUL FITRI

TAHUN 2013 M .

LOKET : SITI ROHETI, SKM

POLI + UGD : KRISTINA DWI UTARI

KAMAR OBAT : DEICE MANGUNDIS

JAMPERSAL : FRANSISCA

POSYANDU : NI NYOMAN + MAGDALENA

Berlaku tanggal : 5 s/d 10 Agustus 2013

Tolitoli, 3 Agustus 2013

KEPALA PUSKESMAS BAOLAN

DAMZAH, SKM
NIP. 19671231 198803 1 048
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 1052 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : IRAWATI

Tempat / Tgl lahir : Lakatan, 16 September 1991

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Desa Sandana, Kec. Galang

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ REGISTRASI APOTEKER “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 01 Desember 2014.

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : AJMAINNAH

Tempat / Tgl lahir : OGOGASANG, 04 Januari 1991

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Tuweley

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 40 Kg
TB : 148 Cm
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : TIRFAN

Tempat / Tgl lahir : TINABOGAN, 27 Mei 1992

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Anoa, Tuweley

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 50 Kg
TB : 165 Cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Gol. Darah : B
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : JUMARNI

Tempat / Tgl lahir : TINIGI, 07 April 1992

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Perumsos Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 44 Kg
TB : 157 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : B

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ENDANG S. HALID

Tempat / Tgl lahir : BUOL, 12 September 1993

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Jl. Sona

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 50 Kg
TB : 157 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : AB
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 938 / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : DIRWAN

Tempat / Tgl lahir : BUNOSOGU, 23 Desember 1991

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Mujahidin 1 Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 16 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 55 Kg
TB : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 965 / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ADI ATMA

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 12 November 1991

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 23 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 52 Kg
TB : 165 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 966 / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ANDI MARZUKI

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 9 Juli 1992

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Desa Lelean Nono Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 23 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 49 Kg
TB : 164 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 973 / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SRI SARTIKA

Tempat / Tgl lahir : Malala, 10 November 1992

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Desa Malala Kec. Dondo Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 28 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 39 Kg
TB : 152 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : WILLIAM

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 18 Mei 1991

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Desa Buntuna

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 20 Desember 2013

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 58 Kg
TB : 167 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 118 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NURQALBI

Tempat / Tgl lahir : Tambun, 30 September 1992

Pekerjaan : Staf Rumah Sakit Umum Mokopido Tolitoli

Alamat : Desa Lelean Nono, Kec. Baolan.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ PENGURUSAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 Pebruari 2014

Yang Memeriksa

dr. DEWI ANGGRAENI MOLANGGA

NIP. 19821227 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 117 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : RAWASIA

Tempat / Tgl lahir : Tambun, 9 Mei 1992

Pekerjaan : Staf Puskesmas Dungingis

Alamat : Desa Lelean Nono, Kec. Baolan.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ PENGURUSAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 Pebruari 2014

Yang Memeriksa

dr. DEWI ANGGRAENI MOLANGGA

NIP. 19821227 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 119 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL GAFAR

Tempat / Tgl lahir : Tambun, 06 Mei 1984.

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. Sona, No. 147 Kel. Nalu, Kec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MELAMAR PEKERJAAN “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 Pebruari 2014

Yang Memeriksa

dr. DEWI ANGGRAENI MOLANGGA

NIP. 19821227 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 120 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ABD. SAID

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 11 Agustus 1990.

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Buntuna, Kecamatan Baolan.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MELAMAR PEKERJAAN “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 Pebruari 2014

Yang Memeriksa

dr. DEWI ANGGRAENI MOLANGGA

NIP. 19821227 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 260 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MARTINUS TALUNDA

Tempat / Tgl lahir : Poso, 20 Maret 1965

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Buntuna, Kec. Baolan.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk mengikuti :

“ DIKLAT SERTIFIKASI “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 02 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. Mustaeja, M.Kes.

NIP. 19630510 198903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 075 / PKM / 2014.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :

Nama : FAHRUDIN

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 13 September 1995

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Malomba, Kec. Dondo.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MENGURUS SURAT IZIN MENGEMUDI (SIM)”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 Januari 2015.

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.KES

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 46 Kg
TB : 168 Cm
TD : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : JUMADI

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 16 Mei 1996

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : LEDIANI

Tempat / Tgl lahir : KAMALU, 12 November 1999

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NURANITA

Tempat / Tgl lahir : MAKASSAR, 18 Agustus 1996

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Desa Pangi Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : IRMAYANTI

Tempat / Tgl lahir : POLEWALI, 1 Agustus 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Desa Dadakitan Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NURSAM

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 09 November 1999

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Desa Dadakitan Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : FIRMAN

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 19 Agustus 1998

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : IKOMANG

Tempat / Tgl lahir : TINADING, 21 Agustus 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MAIKEL

Tempat / Tgl lahir : TALAUD, 07 Mei 1996

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Nopi Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ARIE DWI PANGGA

Tempat / Tgl lahir : TOLITOLI, 12 Agustus 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Nopi Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 402 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : TAFSIR

Tempat / Tgl lahir : Tinabogan, 01 Agustus 1998

Pekerjaan : Pelajar MTs.

Alamat : Nopi Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NI KADEK

Tempat / Tgl lahir : LABONU, 28 November 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SRI YANTI

Tempat / Tgl lahir : SAMSU, 06 Oktober 1996

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : YUSR

Tempat / Tgl lahir : OGOTUA, 05 April 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SRI HANDAYANI

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 05 April 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 08 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NUR HASNI

Tempat / Tgl lahir : Dadakitan, 27 Desember 1998

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : FARIDA IGIRISA

Tempat / Tgl lahir : Dadakitan, 22 Januari 1998

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MOH. JULSANDI

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 6 Januari 1997

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 201 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : LUKMANSAR

Tempat / Tgl lahir : Polman, 24 April 1998

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 08 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 201 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : LUKMANSAR

Tempat / Tgl lahir : Polman, 24 April 1998.

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 08 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : DZULHAJ NASMI

Tempat / Tgl lahir : Ralla, 30 Maret 1998

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 08 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 402 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : TAFSIR

Tempat / Tgl lahir : Tinabogan, 01 Agustus 1998

Pekerjaan : Siswa Madrasah Aliyah Buntuna

Alamat : Desa Buntuna, Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MENGIKUTI POPDA 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 403 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : AL ILWAL

Tempat / Tgl lahir : Galumpang, 20 Oktober 1999

Pekerjaan : Siswa MTs. Buntuna

Alamat : Desa Buntuna Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, UNTUK

“ MENGIKUTI POPDA 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli




SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 800 / 404 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MASATIKA

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 11 Pebruari 1998

Pekerjaan : Siswa Madrasa Aliyah Buntuna

Alamat : Desa Buntuna, Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MENGIKUTI POPDA 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 405 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SARINA

Tempat / Tgl lahir : Dondo, 28 Agustus 2000.

Pekerjaan : Siswa MTs. Buntuna

Alamat : Desa Buntuna, Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MENGIKUTI POPDA 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 406 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NOVAL ARIANSYAH

Tempat / Tgl lahir : Sese, 27 November 1999.

Pekerjaan : Siswa Madrasah Aliyah Buntuna

Alamat : Desa Buntuna, Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MENGIKUTI POPDA 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 407 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : LISA ANDRIANI

Tempat / Tgl lahir : Lerang, 06 Nopember 2001

Pekerjaan : Siswa MTs. Buntuna

Alamat : Desa Buntuna, Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MENGIKUTI POPDA 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 417 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : FIKRI

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 23 Pebruari 1997

Pekerjaan : Siswa Madrasa Aliyah Buntuna

Alamat : Jl. Syaiful Muluk Buntuna Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk

“ MENGIKUTI POPDA 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 17 April 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tgl lahir :

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa
 dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes
NIP. 19630510 199803 2 00

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tgl lahir :

Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 2 Tolitoli

Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN

TOLITOLI TAHUN 2014 “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. ST. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 225 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : INDARTY SETYANINGSIH, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Susukan, 15 Maret 1982

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Syaiful Muluk Desa Buntuna Kec. Baolan Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN

KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 21 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 57 Kg
TB : 150 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : B

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 226 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : HASRAH UDIN, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Tampiala, 24 Juli 1988

Pekerjaan : PNS

Alamat : Perumahan Seratus Kelurahan Baru, Kec. Baolan Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN

KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 21 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 50 Kg
TB : 151 Cm
Tekanan Darah : 100/780 mmHg
Gol. Darah : O

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 227 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : KRISTIANI DWI UTARI, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Manado, 25 September 1989

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. WR. Supratman No. 36. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN

KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 21 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 85 Kg
TB : 170 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : B

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 228 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : HASNIATI, A.Md.Kep

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 25 Mei 1988

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Anoa No. 57 Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN

KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 21 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 55 Kg
TB : 159 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : O

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 236 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SATMAWATI

Tempat / Tgl lahir : Tambun, 29-07-1985

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Bunga Cengkeh Desa Lelean Nono Kec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,

“ PERSYARATAN MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 25 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 248 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MOH. RIVAI

Tempat / Tgl lahir : Dondo, 29 Mei 1996

Alamat : BTN Nopi Kel. Nalu Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 28 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 55 Kg
TB : 172 Cm
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 249 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HAIRUL

Tempat / Tgl lahir : Sabang, 21 Mei 1994

Alamat : Jl. Lelean Nono Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 28 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 48 Kg
TB : 176 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 249 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HAIRUL

Tempat / Tgl lahir : Sabang, 21 Mei 1994

Alamat : Jl. Lelean Nono Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 28 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 48 Kg
TB : 176 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 249 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HAIRUL

Tempat / Tgl lahir : Sabang, 21 Mei 1994

Alamat : Jl. Lelean Nono Kel. Tambun Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 28 Maret 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 48 Kg
TB : 176 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 261 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NIZAR FAJRUL

Tempat / Tgl lahir : Nalu, 27 Oktober 1995

Alamat : Jl. Stadion II Kel. Nalu Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 2 April 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 47 Kg
TB : 163 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : A

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 262 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : APRIANA

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 01 April 1996

Alamat : Desa Buntuna Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 April 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 45 Kg
TB : 157 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : A
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 364 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ASRI

Tempat / Tgl lahir : Malulu, 10 September 1994

Alamat : Desa Malulu, Kec. Dondo, Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI

“ PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 03 April 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 45 Kg
TB : 166 Cm
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 368 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : ALVIANI SUNANDAR YUNUS.

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 06 Oktober 1994

Alamat : Jln. Sona Dapalak, Kel. Nalu, Kec. Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk :

“MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 04 April 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 52 Kg
TB : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 370 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NELTYUNIKA

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 15 Juni 1996

Alamat : BTN Nopi Blok K No. 17 Kel. Nalu Kec. Baolan Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk :

“MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 04 April 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 52 Kg
TB : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 /393 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SPIRICE PAPARANG

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 18 September 1993

Alamat : Jln. Yos Sudarso, Kel. Sidoarjo, Kec. Baolan.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk :

“MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 11 April 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Ket :

BB : 57 Kg
TB : 170 Cm
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Gol. Darah :
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 518 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NIRWANA SARI DEVY

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 24 Desember 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Buntuna, Kecamatan Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk

“ MELANJUTKAN PENDIDIKAN “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 26 Mei 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 517 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SARINA UNOK, S.Ag.

Tempat / Tgl lahir : Mendono, 17 Agustus 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Wolter Monginsidi No. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk mengikuti

“ DIKLAT PENILAIAN KINERJA GURU “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 26 Mei 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 618 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : PUSPITA PUJA LESTARI TABANG

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 07 Juni 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. Yos Sudarso, Kel. Sidoarjo, Kec. Baolan.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI dan BEBAS
NARKOBA untuk :

“ MELANJUTKAN PENDIDIKAN di STAKN MANADO “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 20 Juni 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN
No : 000 / / PKM/ 2014

Kepala Puskesmas Baolan, Kabupaten Tolitoli menerangkan bahwa :

Nama : Baharia Umar

NIP : 19590823 198111 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tkt. I III/d
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Baolan

adalah pemegang kendaraan dinas roda dua dengan data sbb :

Jenis Kendaraan : Sepeda Motor

Merk/Type/DN : Susuki / FL 125 SD/ DN 6286 DA
Nomor Rangka : MH8BF45CA85154763
Nomor Mesin : F4961D27567

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 15 Desember 2014

Kepala Puskesmas Baolan

DAMZAH, SKM
NIP. 19671231 198803 1 048
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sudarsih, A.Md.Kep

NIP : 19860503 201001 2 022

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Pengelola Program ISPA Puskesmas Baolan

Menyatakan bahwa akan melaksanakan tugas pada program ISPA di Puskesmas Baolan selama ± 3
Tahun dan tidak meninggalkan tugasnya selama masa itu.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 31 Mei 2014

Yang Bersangkutan

Sudarsih, A.Md.Kep
NIP. 19860503 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan

Nama : Fitriani, A.Md.Kep

NIP : 19860612 201001 2 021

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Petugas Poli MTBS Puskesmas Baolan

Menyatakan bahwa akan melaksanakan tugas pada program ISPA di Puskesmas Baolan selama ±3
Tahun dan tidak meninggalkan tugasnya selama masa itu.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 31 Mei 2014

Yang Bersangkutan

Fitriani, A.Md.Kep
Nip. 19860612 201001 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 460 / PKM / 2014.

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : SULASTRI MANSILATA

Tempat / Tgl lahir : Tahuna, 11 Pebruari 1969

Pekerjaan : PNS (Guru)

Alamat : Desa Buntuna, Kecamatan Baolan

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk mengikuti

“ DIKLAT TEKNISI FUNGSIONAL GURU MATA PELAJARAN

PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 06 Mei 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 529 / PKM / 2014.

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :

Nama : NICHY MODEILA

Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 08 Juni 1992

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. Syaiful Muluk No. 339 Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“ MELAMAR PEKERJAAN “

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 31 Mei 2014

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT – TUGAS
No : 090 / 568 / PKM-BL/ 2014

Kepala Puskesmas Baolan, Kecamatan Baolan, Kabupaten Tolitoli, menugaskan kepada :

1. Nama : MAHMUD NASRUN, SKM

NIP : 19640516 198503 1 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tkt. I III/b
Jabatan : Kepala Sub.Bag. Tata Usaha Puskesmas Baolan

2. Nama : RAHIMI LATIRO

NIP : 19661110 198803 2 018
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tkt. I III/d
Jabatan : Petugas Matra Puskesmas Baolan

Untuk : Mengikuti Pertemuan Sinkronisasi Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan Tingkat

Kabupaten Tolitoli, tanggal 10 s/d 11 Juni 2014 di Tolitoli.

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Di keluarkan di : Tolitoli
Pada Tanggal : 09 Juni 2014.

KEPALA PUSKESMAS BAOLAN

DAMZAH, SKM
NIP. 19671231 198803 1 048
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT – TUGAS
No : 090 / 572 / PKM-BL/ 2014

Kepala Puskesmas Baolan, Kecamatan Baolan, Kabupaten Tolitoli, menugaskan kepada :

1. Nama : ADEFITRININGSIH, A.Md.Kep

NIP : 19851213 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tkt. I II/d
Jabatan : Petugas Penyakit Tidak Menular (PTM) Puskesmas Baolan

Untuk : Mengikuti Pelatihan Peningkatan Kapasitas Posbindu PTM dalam upaya peningkatan,
pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular se-Propinsi Sulawesi Tengah
tanggal, di Palu.

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Di keluarkan di : Tolitoli
Pada Tanggal : 09 Juni 2014.

An. KEPALA PUSKESMAS BAOLAN

KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA

MAHMUD NASRUN, SKM

NIP. 19640516 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADEFITRININGSIH, A.Md.Kep.

NIP : 19851213 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tkt. I II/d
Jabatan : Petugas Penyakit Tidak Menular (PTM) Puskesmas Baolan

Menyatakan bersedia untuk tidak pindah tempat tugas selama minimal 2 tahun setelah
mengikuti Pelatihan Peningkatan Kapasitas Pospindu PTM dalam Upaya Peningkatan,
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular se- Propinsi Sulawesi Tengah,
tanggal 10 Juni s/d 14 Juni 2014 di Palu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Tolitoli, 09 Juni 2014.

Yang membuat pernyataan,

ADEFITRININGSIH, A.Md.Kep.
NIP. 19851213 200904 2 001
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARLINA
NIP : 19770611 200501 011
Pekerjaan : Staf Puskesmas Kota
Alamat : Tolitoli

Memberi Kuasa kepada :

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk menerima dan menanda tangani bukti penerimaan Surat Tanda Registrasi (STR) di
PALU

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tolitoli, 21 Nopember 2014.

Yang memberi Kuasa, Yang diberi kuasa,

MARLINA ----------------------
NIP. 19770611 200501 2 011 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 130.03 / PKM -BLN / 2018.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : RUSMAN L. GANDINGAN

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Sona No 137 Kec. Baolan Kab. Tolitoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :

“PENGAMBILAN KREDIT”

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .

Tolitoli, 22 Februari 2018

Yang Memeriksa

dr. St. MUSTAEJA, M.Kes

NIP. 19630510 199803 2 001

Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 168 Cm
BB : 75 Kg
Gol. Darah : O