SURAT PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE

Yang bertanda tyangan dibawah ini :

Dokter :
Rumah sakit :
Menyatakan bersedia menerima darah dengan uji cocok serasi yang incompatible dengan :
1. Coomb test
2. Tanpa coomb test
3. Kelainan Antibodi dengan derajat paling rendah
Nama pasien :
No. Med. Rec :
Golongan darah :
Semua resiko transfusi menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang
baik kami ucapkan terimakasih.
Bekasi, …………………
Dokter yang merawat & stempel RS

( ……………………….)
*lingkari nomor yang dimaksud