RS. RS.

Grand Medistra
Jl. Medan 66 LubukPakam 20514
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-79549
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

FORMULIR LAPORAN BULANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT

Nama BDRS :
Alamat :
Telepon :
Fax :
Email :

A. PERMINTAAN DARAH KE UTD PMI

Whole Blood Packed Red Cell Fresh Frozen Jenis komponen
NO TANGGAL Plasma lainnya
A B AB O A B AB O A B AB O A B AB O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30