PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK

GET UP AND GO TEST

Pengkajian
dan
intervensi risiko
jatuh
pasien
rawat jalan & IGD

Nama :

DX :

No Rekam medis:

Jenis kelamin :

Tgl Lahir :

Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1 Pengkajian
No.

Penilaian / Pengkajian

Ya

Tdk

Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1 Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2 Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot,
kursi roda, orang lain )
Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2 Hasil
No

Hasil

Penilaian / Pengkajian

Ket

Tidak berisiko

Tidak ditemukan a & b

Risiko rendah

Ditemukan salah satu dari a / b

Risiko tinggi

Ditemukan a & b

3 Tindakan
No
Hasil Kajian

Tindakan

Tidak berisiko

Tidak
tindakan

Risiko rendah

Edukasi

Risiko tinggi

Pasang
kuning
Edukasi

Ya.

ada

pita

Tidak

TTD/ nama
petugas