Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse RSIJ Cempaka Putih Jl. Cempaka Putih Tengah No.

NRM : Nama : Jenis kelamin : Usia : Tgl lahir : (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :.................

Ruang Rawat :.........................................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) NO 1. PENGKAJIAN Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat SKALA Tidak Ya Tidak Ya 0 25 0 15 Skoring 1 Saat Masuk Skoring 2 Tgl Skoring 3 Tgl

2.

3.

0 15 30 Tidak Ya 0 20

4.

5.

0 10 20

6.

0 15 Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan: Tingkatan Risiko Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi Nilai MFS 0 - 24 25 - 50 51 Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi Tindakan