CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

(SKALA HUMPTY DUMPTY)

1. USIA SKOR
- < 3 tahun 4
- 3-7 tahun 3
- 7-13 tahun 2
- 13 tahun 1
1. DIAGNOSIS
- Diagnosa Neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (Dx respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb) 2
- Dx Ggn perilaku / psikiatri 1
- Dx lainnya
2. GANGGUAN KOGNITIF
- Tidak menyadari keterbatasan diri 3
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
3. FAKTOR LINGKUNGAN
- Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
- Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dlm tempat 3
tidur bayi/perabot rumah 2
- Pasien diletakkan di tempat tidur 1
- Area di luar RS
4. Respons Terhadap Pembedahan/Sedasi/Anestesi
- Dalam 24 Jam 3
- Dalam 48 Jam 2
- > 48 jam atau tdk menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1
5. Respons terhadap Penggunaan Medikamentosa
- Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 2
- Penggunaan salah satu obat di atas 1
- Penggunaan medikasi lainnya/tdk ada medikasi
6. JENIS KELAMIN ANAK
- Laki-laki 2
- Perempuan 1
JUMLAH

Catatan :
Skor asesmen risiko jatuh (Skor minimum 7, skor maksimum
23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi
CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(MORSE FALL SCALE/MPS)

N RESIKO SKALA NILAI

O SKOR
1 Riwayat jatuh yang baru / Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder Tidak 0
>1 Ya 25
3 Alat bantu jalan :
Bedrest dibantu perawat 0
Penopang, tongkat / walker 15
Furniture 30
4 Memakai terapi heparin Tidak 0
lock/IV Ya 25
5 Cara berjalan / berpindah:
Normal/bedrest/immobilasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
6 Status Mental:
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
Lupa keterbatasan diri
JUMLAH Resiko
Catatan
Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :
Skor 0 - 24 tidak beresiko
25 - 50 resiko rendah
51 resiko tinggi (memakai gelang orange)