PEDOMAN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD),

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC), KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan untuk
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan sehingga kejadian yang tidak diharapkan dapat dicegah melalui
perencanaan pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya.

Secara terminologi dapat dijabarkan sebagai berikut:

1. Insiden keselamatan pasien ( patient safety Incident): setiap kejadian yang tidak disengaja
dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misal pasien terima suatu obat
kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan
over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti dotenya)
 4. Kejadian Potensial cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius, biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti
operasi bagian tubuh yang salah
6. Sembilan solusi keselamatan pasien di puskesmas:
a) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan yang mirip
b) Pastikan identifikasi pasien dalam pemberian obat, tindakan, cairan / tranfusi dan
laboratorium
c) Komunikasi secara benar saat serah terima / pengoperan pasien
d) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
e) Kendalikan cairan elektrolit pekat
f) Pastikan akurasi pemberian obat pada saat pengalihan pelayanan
g) Hindari salah kateter dan salah sambung slang
h) Gunakan alat injeksi sekali pakai
i) Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosocomial

B. TEMA
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis.

C. TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera di Puskesmas
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera

D. SASARAN
a. Puskesmas
b. Puskesmas Pembantu
c. Poskesdes
d. Posyandu

E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi kasus, pencatatan di dalam buku KTD, KNC, KPC
2. Mengisi formulir pelaporan insiden yang telah disediakan
 3. Setelah selesai mengisi buku insiden dan formulir pelaporan insiden segera serahkan
kepada atasan langsung pelapor ( koordinator unit)
4. Koordinator unit memeriksa buku insiden dan formulir pelaporan insiden kemudian
melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilakukan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a. Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
b. Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim
manajemen mutu puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim
manajemen mutu puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke tim PMKP Puskesmas.
7. Tim PMKP berkoordinator dengan tim manajemen mutu puskesmas untuk menganalisis
kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan atau RCA dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade kuning atau merah tim manajemen mutu puskesmas akan melakukan
analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA tim mutu puskesmas akan membuat laporan dan
merekomendasi untuk perbaikan sehingga mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala puskesmas .
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim manajemen mutu puskesmas.

Adapun cara menetapkan grading untuk menentukan tindak lanjut investigasi dan analisis
yang akan dilakukan adalah menggunakan ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO.
Penilaian matriks risiko bertujuan untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal, seperti tabel berikut.

Tabel Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity

 Tingkat Risiko Deskripsi Dampak

Tidak Tidak ada cedera

1
Signifikan

2 Minor Cedera ringan mis. luka lecet

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Cedera sedang mis. luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorok/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang waktu
perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat mis. Cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorok/psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

b. Probabilitas
Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi, seperti
tabel berikut.

Tabel Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang/Rare (>5 thn/kali )

2 Jarang/Unlikely (2-5 thn/kali )

3 Mungkin/Possible (1-2 thn/kali )

4 Sering/Likely (beberapa kali/thn )

5 Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/bulan)

(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan dalam Tabel Matriks. Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak X
Untuk menentukan skor risiko, digunakan matriks grading risiko seperti tabel berikut.

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Tabel Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan

1 2 3 4 5

Sangat sering
terjadi (tiap
minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(beberapa kali/thn ) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4

Mungkin terjadi

(1-2 thn/kali ) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi

(2-5 thn/kali ) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi (>5 thn/kali )
 1

(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna bands risiko.

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah, dimana warna akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.

Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA