Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

Jl. Jurusan Labuhan Lombok - Sambelia, Desa Labuhan Lombok, Jl. Jurusan Labuhan Lombok - Sambelia, Desa Labuhan Lombok,
Kec. Pringgabaya, Kode Pos 83655 Kec. Pringgabaya, Kode Pos 83655

Nama : . Jenis Kelamin :L / P Nama : Jenis Kelamin :L / P


Tgl. lahir : . Golongan : Tgl. lahir : Golongan : ..
Alamat : . No.RM : Alamat : No.RM : ..
No.Kartu : . Tanggal : No.Kartu : Tanggal : ..
Tepat Pasien : Tepat Pasien :

BP GIGI MTBS KIA UGD RI BERSALIN BP GIGI MTBS KIA UGD RI BERSALIN

R/ R/

Diagnosa : .. (....) Diagnosa : .. (....)


.. (....) .. (....)
Petugas : . Paraf (....) Petugas : . Paraf (....)

PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK


Jl. Jurusan Labuhan Lombok - Sambelia, Desa Labuhan Lombok, Jl. Jurusan Labuhan Lombok - Sambelia, Desa Labuhan Lombok,
Kec. Pringgabaya, Kode Pos 83655 Kec. Pringgabaya, Kode Pos 83655

Nama : .. Jenis Kelamin :L / P Nama : Jenis Kelamin :L / P


Tgl. lahir : ...... Golongan : Tgl. lahir : Golongan : .
Alamat : .. No.RM : Alamat : No. RM : .
No.Kartu : .. Tanggal : ... No.Kartu : Tanggal : .
Tepat Pasien : Tepat Pasien :

BP GIGI MTBS KIA UGD RI BERSALIN BP GIGI MTBS KIA UGD RI BERSALIN

R/ R/

Diagnosa : .. (....)
Diagnosa : .. (....) .. (....)
.. (....) Petugas : . Paraf (....)
Petugas : . Paraf (....)

Anda mungkin juga menyukai