DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA

PUSKESMAS KOYA BARAT

Jl. Protokol Koya Barat Distrik Muara Tami Kode Pos 99351
Email : pkmkobar@gmail.com

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS PUSKESMAS KOYA BARAT

BAB I
KONSEP FMEA

A. Pengertian
FMEA (Failure Moode Effect Analysis) adalah satu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur, secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dengan
mencari peyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan atau kesalahan, dan mencari
solusi dengan melakukan perubahan desain/prosedur.
B. Langkah-langkah FMEA
1. Membentuk TIM FMEA
2. Tetapkan tujuan keterbatasan dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenali penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
6. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
C. Langkah proses FMEA
1. Lakukan penilaian untuk tiap model kegagalan
a. Seveity

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian

berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
tanda yang mendahului

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera

8 Berbahaya berat / permanen pada pelanggan atau
gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya tanda
yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera

ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak
puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan gangguan sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang

1
 yang signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan

5 sedang dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan

3 ringan sampai atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu
sedang oleh pelanggan dan/atau menyebabkan
masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

ringan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan
atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak

berdampak pada sistem

b. Occurence

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau

terjadinya dapat hampir setiap saat
dipastikan

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi

dapat dihindarkan setiap 3 sampai 4 hari

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak

7 terjadi sangat seminggu sekali
tingggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga

3 terjadi sedang bulan

2 Kemungkinan Kesalahanjarang terjadi atau terjadi sekitar

terjadi rendah sekali setahun

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi atau tidak

terjadi amat ada yang ingat kapan terakhir terjadi
sangat rendah

c. Detectabilyti

Nilai Penjelasan Pengertian

2
 10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
peluang untuk kesalahan
diketahui
9 Sangat sulitKesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 diketahui yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui sehingga ketahuan karena
kebetulan
6 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi
5 sedang untuk tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
diketahui sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin

3 untuk diketahui tetapi tidak otomatis

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi

sangat tinggi tidak otomatis
untuk diketahui

1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan

untuk diketahui proses untuk mencegah kesalahan

d. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengalikan OxSxD

e. Tentukan batasan acu for poin RPN yang termasuk prioritas
f. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (desing Action/Solutions)
g. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
h. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
i. Hitung kembali RPN sesudah solusi perbaikan

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Unit Kerja
Manajemen resiko dengan pendekatan FMEA dilaksanakan pada Puskesmas Koya Barat
pada bulan Mei 2022.
B. Tim FMEA

Tugas:

Ketua : Memimpin untuk menentukan failure

mode

Sekretaris : Mencatat semua kegiatan yang

berkaitan dengan FMEA

Anggota : Melaksanakan semua tahapan FMEA

Melaksanakan semua tahapan FMEA

4
C. Identifikasi Akibat Failure Mode Untuk tiap-tiap Failure Moode

NO UNIT ALUR FAILURE MODE CAUSE OF AKIBAT S O D

PROSES FAILURE RPN
UKP
1. Pelayanan Pemakaian Tidak dipakai Petugas tidak patuh INOS 2 7 2 28
P.Umum APD APD
2. Pelayanan Gigi Pengisian Tidak di isi Patugas buru-buru Salah tindakan 5 7 2 70
dan Mulut odontogram tidak patuh prosedur
3. Farmasi Pengisian etiket Penulisan tidak Petugas buru-buru Salah minum obat 9 1 2 18
obat lengkap
4. Rekam Medis Pengisian Tidak lengkap Petugas buru-buru Salah pasien 2 1 2 4
identitas RM di
rawat jalan
5. Laboratorium Pengambilan Salah ambil pasien Petugas buru-buru Salah diagnosa 4 2 4 32
sampel
6. IGD/Rawat Inap Pemakaian Tidak patuh APD Infeksi INOS 9 10 2 180
APD
UKM
1. Promkes Penyuluhan Kebisingan Suara speaker terlalu Masyarakat 1 2 3 6
besar terganggu
2. Kesehatan Pamsimas Kesenjangan Program Pamsimas Konflik 3 1 8 24
Lingkungan
3. P2P Fogging Kekebalan vektor Vektor kebal terhadap Memperbanyak 7 3 9 189
insektisida kasus DB
4. Imunisasi KIPI Kesalahan Kesakitan 9 2 7 126
pengelolaan vaksin

5. Salah dosis Petugas tidak teliti Kesakitan 9 1 2 18

6. Salah vaksin Petugas tidak teliti Kesakitan 9 2 2 36

5
7. Salah Tempat Petugas tidak teliti Kesakitan 9 1 2 18
penyuntikan
8. Salah cara Petugas tidak teliti Kesakitan 9 1 2 19
menyuntik
9. KIA-KB Senam Ibu Terpleset Lantai Licin Cidera 8 1 9 72
Hamil

10. Gizi Masyarakat Posyandu Tertimpa dacin Tidak tepat Cidera 8 1 9 72

memasang dacin

11. Pemberian Salah Dosis Petugas tidak teliti Kesakitan 8 1 9 72

Vitamin A

12. LKB HIV-AIDS Proses Limbah infeksius Penggunaan bhp Penularan penyakit 9 1 1 9
pemeriksaan
LKB
IMS/HIV/AIDS

13. Pemeriksaan Tidak mau Pengetahuan Ketidaktahuan 6 4 1 24

LKB-HIV / AIDS melakukan masyarakat rendah status
pemeriksaan

14. Upaya Senam Lansia Tidak tepat dalam Lansia Cidera 8 1 1 8

Kesehatan melaksanakan
Lansia tahapan senam

15. Penyuluhan Tidak mengerti apa Penurunan fungsi Tidak mengerti 1 3 1 3

lansia yang disampaikan pendengaran

6
 MANAJEMEN
OPERASIONAL
1. Pengolahan Limbah Pencemaran Sarana tidak lengkap Resiko lingkungan 7 1 6 42
Limbah

2. Letak Puskesmas Kecelakaan Tidak dapat Kematian 10 2 10 200

Puskesmas Pantura dipastikan

3. Sarana Tower Letak Tower di Roboh Tidak kuat Kematian 10 1 10 100

Air Bersih dekat area
tunggu pasien

3. Gedung Perawatan Roboh Belum semua bagian Kematian 10 1 10 100

Puskesmas kurang gedung termonitoring
maksimal semua membutuhkan
dana yang besar

4. Kepegawaian Data Tidak lengkap Petugas tidak patuh Kesulitan mencari 1 3 2 6

Kepegawaian data yang
diperlukan

5. Keuangan Penerimaan Tidak di setor Kepatuhan petugas Kerugian 9 1 4 36

6. Pengeluaran Tidak di belanjakan Kepatuhan petugas Kerugian 9 1 4 36

7
D. Menentukan Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan
tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan

1. UKP (Upaya Kesehatan Masyarakat)

NILAI NILAI %
FAILURE NILAI FAILURE
MODE RPN MODE RPN KUMULATIF KUMULATIF

A 28 F 180 180 54%

B 70 B 70 250 75%

C 18 E 32 282 85%

D 4 A 28 310 93%

E 32 C 18 328 99%

F 180 D 4 332 100%

Failure mode yang akan diseleaikan di usaha kesehatan perorangan yaitu

pemakaian APD (F) sebesar 54%, pengisian odontogram (B) sebesar 75%,
salah mengambil sampel (E) sebesar 85%.
2. UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

NILAI NILAI %
FAILURE NILAI FAILURE KUMULATIF
MODE RPN MODE RPN KUMULATIF

A 6 C 189 315 38

B 24 D 126 441 54

C 189 I 72 513 62

D 126 J 72 585 71

E 18 K 72 657 80

F 36 F 36 693 84

G 18 B 24 717 87

H 19 M 24 741 90

I 72 H 19 760 92

J 72 E 18 778 95

K 72 G 18 796 97

L 9 L 9 805 98

8
 M 24 N 8 813 99

N 8 A 6 819 100

O 3 O 3 822 100

Failure mode yang akan diseleaikan di usaha kesehatan masyarakat yaitu

pelaksanaan fogging (C) sebesar 38%, pengisian Imunisasi kejadian KIPI (D)
sebesar 54%, senam ibu hamil (I) sebesar 62%, tertimpa dacin J sebesar (71%),
salah dosis pemberian vit A (K) sebesar 80%, Salah vaksin (F) sebesar 84% ,
Pamsimas (B) sebesar 87%.
3. MANAJEMEN OPERASIONAL

NILAI NILAI %
FAILURE NILAI FAILURE KUMULATIF
MODE RPN MODE RPN KUMULATIF

A 180 B 200 400 43

B 200 C 200 600 65

C 200 D 200 800 87

D 200 A 42 842 92

E 6 E 36 878 95

F 36 F 36 914 99

G 36 D 6 920 100

Failure mode yang akan diseleaikan di manajemen operasional yaitu letak

puskesmas (B) sebesar 43 %, Tower penampungan puskesmas (C) sebesar
65%, dan gedung puskesmas (D) sebesar 87%

9
E. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode

1. Upaya Kesehatan Perorangan

No Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya Kendali D RP Kegiatan Penanggung Waktu

Mode Sebab yang sudah N Rekomendasi jawab
dilakukan

1. Pemakaian Tidak INOS 9 Petugas tidak 10 Saling 2 180 Pemasangan dr. Daniel Mei
APD di patuh patuh APD mengingatkan prosedur yang Alberth Lallo, 2022
IGD/RI APD untuk pemakaian jelas tentang M.Th, AIFO-
APD pemakaian K
APD

2. Pengisian Tidak di Salah 5 Petugas buru- 7 Pembagian tugas 2 70 Laksanakan drg. Julianan Mei
odontogram isi tindakan buru, tidak sesuai Napitupulu, 2022
di Pelayanan lengkap patuh SOP prosedur yang MM
Gigi dan telah
Mulut ditetapkan

3. Pengambilan Salah Salah 4 Petugas buru- 2 Pemberian 4 32 Sebelum Agus Mei

sampel oleh Ambil diagnosa buru formulir mengambil 2022
petugas sampel permintaan sampel
Laboratorium pemeriksaan lab pastikan
kembali
dengan
petugas yang
merawat

10
 pasien

2. Upaya Kesehatan Masyarakat

No Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya Kendali D RP Kegiatan Penanggung Waktu

Mode Sebab yang sudah N Rekomendasi jawab
dilakukan

1. Fogging Kekebalan Penambahan 7 Jenis 3 Penyuluhan 9 189 Kegiatan PSN Daniel Kafiar Mei
vektor kasus DBD insektisida fogging bukan secara rutin 2022
tertentu cara satu- terjadwal
satunya melibatkan
membasmi linsek
vektor, tetapi
dengan
kegiatan PSN

2. Imunisasi KIPI Kesakitan 9 Pengelolaan 2 Berusaha 7 126 Monitoring Bidan Sri Mei
vaksin tidak mengelola pengeloaan 2022
benar vaksin sesuai saat
prosedur membawa
vaksin ke
tempat tujuan
dan saat
proses
11
 penyuntikan
sesuai
prosedur

3. Senam Ibu Terpeleset Cidera 8 Lantai Licin 1 Penggunaan 9 72 Penggunaan Bidan Sri Mei
hamil tikar Matras
2016

4. Posyandu Tertimpa Cidera 8 Pemasangan 1 Dacin di 9 72 Pengawasan Bidan Eka Mei

dacin dacin tidak tempatkan dan 2022
benar pada kayu pembinaan
yang kuat saat
pemasangan
dacin sebelum
dimulai
posyandu

5. Vitamin A Salah dosis Kesakitan 8 Petugas tidak 1 Lebih banyak 9 72 Sebelum Bidan Eka Mei
teliti memperhatikan memberikan 2022
jenis vit A yang vit A tanyakan
di berikan identitas
bayi/balita dan
umur kepada
ibu atau
keluarga

12
 bayi/balita

6. Imunisasi Salah vaksin Kesakitan 9 Petugas tidak 2 Beberapa 2 36 Pelaksanaan Bidan Darna Mei
teliti pelaksanaan imunisasi oleh
posyandu 2 orang untuk 2022
sudah menghindari
dilaksanakan 2 human erorr
orang

7. Pelaksanaan Kesenjanga Konflik di 3 Tidak semua 1 Penyuluhan ke 8 24 Pengusulan Adinda Mei

Pamsimas n di masyarakat mendapat masyarakat program
masyarakat program bergantian 2022
pamsimas

3. Manajemen Operasional

No Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya Kendali D RP Kegiatan Penanggung Waktu

Mode Sebab yang sudah N Rekomendasi jawab
dilakukan

1. Letak Kecelakaan Kematian 1 Kendaraan 2 Kerjasama lintas 10 200 Pemasangan Absalom Mei
Puskesmas 0 Roda dua sektor untuk drum – drum Padwa 2022
maupun empat menertibkan agar tidak
parkir di depan digunakan
puskesmas untuk tempat
menghalangi parkir
pandangan
pelanggan yang
akan masuk
13
 keluar
puskesmas

2. Tower air Roboh Kematian 1 Roboh 1 Pergantian bahan 10 100 Pemindahan Absalom Mei
bersih 0 baru untuk alas Tower jauh Padwa 2022
penampungan air dari tempat
pelayanan
atau ruang
tunggu pasien

3. Bangunan Perwatan Kematian 1 Bangunan 1 Pembagian tugas 10 100 Laksanakan Absalom Mei
Puskesmas kurang 0 sudah tua sesuai Padwa 2022
maksimal, membutuhkan prosedur yang
Roboh dana yang telah
besar ditetapkan

F. Tindak Lanjut dari Failure Mode

No Failure Mode Waktu Pelaksanaan

A. UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Pemakaian APD Mei Pelaksanaan penilaian kinerja perilaku

layanan klinis oleh penanggung jawab
UKP

2. Pengisian Odontogram Mei Pelaksanaan pengisian odontogram

14
 secara lengkap

3. Pengambilan Sampel Mei Monitoring pelaksanaan pemeriksaan

lanoratorium

B. UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

1. Senam Ibu Hamil Mei Menggunakan matras saat melaksanakan

senam hamil, mengawasi saat praktek
senam ibu hamil memastikan posisi benar
dan lingkung aman

2. Fogging digantikan dengan kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) Mei Pelaksanaan PSN pada tagal 30 April, 7
Mei dan 13 Mei 2016 di Desa Kemiri
Barat, kemudian tanggal 3 Juni di Desa
Tenggulangharjo.

3. Kegiatan imunisasi mencegah agar tidak terjadi KIPI serta salah vaksin Mulai Bulan Setiap pelaksanaan imunisasi baik di
April posyandu maupun di Puskesmas
diperhatikan cara pengelolaan saat
membawa vaksin menggunakan
coldchain, kemudian pelaksanaan
imunisasi di posyandu oleh 2 orang yaitu
bidan desa serta petugas imunisasi.

4. Posyandu mencegah terjadi Noya dacin jatuh Mulai bulan Petugas gizi datang ke Posyandu untuk

15
 April melakukan pembinaan

5. Pemberian Vit A agar tepat dosis Agustus Dilaksanakan oleh bidan desa dan
petugas dari puskesmas

6. Pamsimas Agustus Penyuluhan kegiatan Pamsimas di Desa

karangtengah serta Mangunharjo bahwa
tidak semua dukuh diberi, karena ada
beberapa syarat yang harus dipenuhi
agar mendapat programPamsimas.

C. Manajemen Operasional

1. Kecelakaan karena pandangan alur keluar masuk Puskesmas Aras Kabu September- Rapat koordinasi Kepala Puskesmas
terhalang kendaraan besar truk-truk yang parkir di depan Puskesmas Aras Oktober 2022 dengan pihak terkait dengan Dinas
Kabu Perhubungan, Kepolisian, Pemerintah
Daerah, dan dinas terkait lainnya salah
satu pembahasan adalah penertiban
parkir kendaraan besar di depan
Puskesmas Aras Kabu. Hasil tindak lanjut
rapat koordinasi tersebut yaitu dengan
pemberian ijin pemasangan drum-drum di
depan Puskesmas Aras Kabu dan
pemasangan dilaksnakan bersama
dengan Dinas perhubungan dan Bina
Marga.

2. Kecelakaan akibat tower penampungan air bersih roboh Tahun 2021 Belum terealisasi rencana tahun 2022

3. Bangunan Puskesmas banyak yang rusak sehingga berakibat roboh Mulai Juli- Okt Dilaksanakan rehab seperti kamar mandi
16
 2016 rehab yang rusak, atap bocor, kemudian rehab
Tahun 2022 bangunan Puskesmas.
rencana
perbaikan
atap ruang
rawat jalan

17
 BAB IV

PENUTUP

Penerapan manajemen resiko dengan pendekatan metode FMEA di

Puskesmas Koya Barat dilaksanakan pada setiap upaya yang ada di Puskesmas Koya
Barat. FMEA dilaksanakan pada Upaya Kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan
Masyarakat serta Manajemen Operasional Puskesmas. FMEA dilaksanakan dengan
maksud agar tidak terjadi suatu kesalahan di setiap proses pelaksanaan kegiatan.
Merupakan suatu wujud peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

18