PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPANAS
Jln. Raya Cipanas No. 36 Tlp. ( 0262 ) 2247536 Tarogong- Garut

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPANAS
Nomor : A/SK/ / XII/PKM/2017

TENTANG

TIM SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT DI UPT PUSKESMAS CIPANAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPANAS,

Menimbang : a. Bahwa daam rangka peningkatan kualitas pelayanan publik

secara berkelanjutan, maka perlu di lakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan dan pelayanan publik
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud
dalam hurup a, perlu menetapkan peraturan mentri
pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
tentang Tim survei kepuasan masyarakat terhadap
penyelenggaraan Pelayanan Publik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Repormasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017.
Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPANAS TENTANG

TIM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT DI UPT PUSKESMAS
CIPANAS.
Kesatu : Daftar Nama Tim Survei Kepuasan Masyarakat yang di maksud
pada diktum kesatu adalah seprti terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : GARUT
Pada tanggal : 02 Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPANAS,

UGAS SAEFUL HAYATY

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipanas

Nomor : A/SK/ /XII/PKM/ 2017
Tentang : Tim survey kepuasan masyarakat UPT Puskesmas Cipanas

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM )
UPT PUSKESMAS CIPANAS TAHUN 2017
Penanggung jawab : H. Ugas Saeful Hayati, SKM, M.M

Ketua : Lisda Kristiani, S.IP

Sekretaris : Fitri Mulyatini, S.ST

Hartono Sobari, AM.Kom

Bendahara : Dede Rosida, Amd.Keb.,S.ST

koordinator ruangan : Enung Darwati, S.Sos (Pendaftaran)

Rima Nur Aisyah, Amd.Kep. (BP umum)

Tina Ratnasari, Amd.Keb (KIA)

Rani Latifah, S.Si (Farmasi)

Eka Komaswati, AMKG (BP gigi)

Seni Intani Putri, Amd.Kep (MTBS)

Didin Mohamad K, SKM ( Pustu )

Ditetapkan di : GARUT
Pada tanggal : 02 Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPANAS,

UGAS SAEPUL HAYATY

JADWAL PENGISIAN KUISIONER

NO TANGGAL RUANGAN PETUGAS

1 4 – 6 Des 2017 Pendaftaran Hartono Sobari, Amd.Kom

Rendi Mohamad Ramdan, SE
 Mikeu Susilawati
2 7 – 11 Des 2017 Farmasi Rani Latipah, S.Si
Tina Ratnasari, Amd.Keb
Esti Sagita Herdiana, S.IP
12 Des 2017 sampai Tiap ruangan selain Petugas di ruangan yang
terkumpul jumlah pendaftaran dan bersangkutan
3 respoden 150 org per farmasi
ruangan
 JADWAL PENGISIAN KUISIONER

NO TANGGAL RUANGAN PETUGAS

1 4 – 6 Des 2018 Pendaftaran Hartono Sobari, Amd.Kom

Mikeu Susilawati
Esti Sagita, S.Ip
2 7 – 11 Des 2018 Farmasi Rani Latipah, S.Si
Tina Ratnasari, Amd.Keb
Riswandi
12 Des 2018 sampai Tiap ruangan selain Petugas di ruangan yang
terkumpul jumlah pendaftaran dan bersangkutan
3 respoden 100 org per farmasi
ruangan