1.

Kepatuhan Kebersihan Tangan

FORMULIR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Formulir 1.a Kepatuhan Kebersihan Tangan

Unit :           Indikasi Hand Hygiene

Tanggal :           1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer :           2. Sebelum tindakan aseptik
Jam :           3. Setelah prosedur / risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*OPP : opportunity / keharusan cuci tangan 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi :     Profesi :     Profesi :     Profesi :    
Jumlah :     Jumlah :     Jumlah :     Jumlah :    
Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:  
Indikas OP Indikas
OPP Cuci Tangan Indikasi Cuci Tangan OPP Cuci Tangan OPP Indikasi Cuci Tangan
i P i
  1       1       1       1    
  2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub
Handwas
1   3   Handwash 1   3   h 1   3   Handwash 1   3   Handwash
 
4 Tidak 4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak
  5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves
Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:  
Indikas OP Indikas
OPP Cuci Tangan Indikasi Cuci Tangan OPP Cuci Tangan OPP Indikasi Cuci Tangan
i P i
  1       1       1       1    
  2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub
Handwas
2 2 2 2
  3   Handwash   3   h   3   Handwash   3   Handwash
  4 Tidak   4 Tidak   4 Tidak   4 Tidak
  5 Gloves   5 Gloves   5 Gloves   5 Gloves
Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:  
 Indikas OP Indikas
OPP Cuci Tangan Indikasi Cuci Tangan OPP Cuci Tangan OPP Indikasi Cuci Tangan
i P i
  1       1       1       1    
  2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub
Handwas
3   3   Handwash 3   3   h 3   3   Handwash 3   3   Handwash

  4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak

  5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves
Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:  
Indikas OP Indikas
OPP Cuci Tangan Indikasi Cuci Tangan OPP Cuci Tangan OPP Indikasi Cuci Tangan
i P i
  1       1       1       1    
  2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub
Handwas
4   3   Handwash 4   3   h 4   3   Handwash 4   3   Handwash

  4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak

  5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves
Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:  
Indikas OP Indikas
OPP Cuci Tangan Indikasi Cuci Tangan OPP Cuci Tangan OPP Indikasi Cuci Tangan
i P i
  1       1       1       1    
  2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub   2   Handrub
Handwas
5 5 5 5
  3   Handwash   3   h   3   Handwash   3   Handwash
  4 Tidak   4 Tidak   4 Tidak   4 Tidak
  5 Gloves   5 Gloves   5 Gloves   5 Gloves
Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:   Nama yang diaudit:  
Indikas OP Indikas
OPP Cuci Tangan Indikasi Cuci Tangan OPP Cuci Tangan OPP Indikasi Cuci Tangan
i P i
  1       1       1       1    
6   2   Handrub 6   2   Handrub 6   2   Handrub 6   2   Handrub
  3   Handwash   3   Handwas   3   Handwash   3   Handwash
 h

  4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak   4   Tidak

  5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves   5   Gloves

FORMULIR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Formulir 1.b Rekapan Kepatuhan Kebersihan Tangan

Masih menunggu dari PPI

 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Formulir 2.a Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

FORM MONITORING KEPATUHAN APD

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU KARAWANG TAHUN 2022

Hari/Tanggal :
Ruangan/Unit :

SARUNG TUTUP GAUN

MASKER SEPATU APRON KACAMATA KEPATUHAN
NO KEGIATAN TANGAN KEPALA PELINDUNG KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Memandikan Pasien
2 Tindakan VT
3 Pengambilan Sampel Urin/Feces
4 Pengisapan Lendir
5 Mengambil Darah Vena
6 Perawatan Luka Mayor
 7 Perawatan Luka Minor
8 Memasang Catheter Urine
………………………
………………………
Total
Auditor :

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Formulir 2.b Rekapan Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Masih menunggu dari PPI

 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 3.a Kepatuhan Identifikasi Pasien

BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :
KEGIATAN IDENTIFIKASI
KEPATUHAN
SEBELUM
NAMA PEMBERI IDENTIFIKASI
NO TANGGAL RUANG PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN MELAKUKAN KETERANGAN
PELAYANAN PASIEN
OBAT NUTRISI/DIET DARAH SPESIMEN TINDAKAN
(YA/TIDAK)
DIAGNOSTIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
TOTAL
 JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG TIDAK MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG DIOBSERVASI
% KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ketarangan: Cara Hitung:

0 = Tidak dilakukan Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasiensecara benar
1 = Dilakukan n= dalam periode observasi ( Numerator )
NA = Tidak ada peluang x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 3.b Rekapan Kepatuhan Identifikasi Pasien

NAMA PETUGAS :
BULAN :
TAHUN :

KEGIATAN IDENTIFIKASI
KEPATUHAN
SEBELUM
IDENTIFIKASI
NO TANGGAL RUANG OBSERVASI PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN MELAKUKAN
PASIEN
DENOMINATOR KETERANGAN
OBAT NUTRISI/DIET DARAH SPESIMEN TINDAKAN
(YA/TIDAK)
DIAGNOSTIK
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total

2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total
 KEGIATAN IDENTIFIKASI
KEPATUHAN
SEBELUM
IDENTIFIKASI
NO TANGGAL RUANG OBSERVASI PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN MELAKUKAN
PASIEN
DENOMINATOR KETERANGAN
OBAT NUTRISI/DIET DARAH SPESIMEN TINDAKAN
(YA/TIDAK)
DIAGNOSTIK

3 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total

4 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total
5 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total

dst TOTAL
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG TIDAK MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG DIOBSERVASI
% KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ketarangan: Cara Hitung:

0 = Tidak dilakukan Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasiensecara benar
1 = Dilakukan n= dalam periode observasi ( Numerator )
NA = Tidak ada peluang x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Belum ada pelayanan

 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Formulir 5.a Waktu Tunggu Rawat Jalan

BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :

Waktu Sesuai/Tidak
Poli Waktu Lama Waktu
No Tanggal No RM Nama Pasien Dilayani Sesuai ≤60 Keterangan
Kunjungan Registrasi Tunggu
Dokter menit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
RATA-RATA LAMA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
JUMLAH PASIEN DENGAN WAKTU TUNGGU ≤60 MENIT
JUMLAH PASIEN DENGAN WAKTU TUNGGU >60 MENIT
JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN YANG DIOBSERVASI
% WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ≤60 MENIT

Cara Hitung:

Jumlah pasiendengan waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Numerator )

n= x 100 %
Jumlah Total Denominator

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Formulir 5.b Rekapan Waktu Tunggu Rawat Jalan

NAMA PETUGAS :
TAHUN :

Jumlah pasien Jumlah pasien Jumlah

Tanggal Rata-rata Lama Waktu Tunggu % Waktu Tunggu
No Bulan dengan waktu dengan waktu Kunjungan Keterangan
rekapan Rawat Jalan Rawat Jalan
tunggu ≤60 menit tunggu >60 menit (Denominator)
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
 8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Cara Hitung:

Jumlah pasiendengan waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Numerator )

n= x 100 %
Jumlah Pasien Rawat Jalan yang Diobservasi

6. Penundaan Operasi Efektif

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 6.a Penundaan Operasi Elektif

NAMA UNIT :
BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :
Waktu Jadwal Waktu
No Tanggal No RM Nama Pasien Tertunda atau Tidak Keterangan
Operasi Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
JUMLAH PASIEN YANG TERTUNDA (NOMINATOR)
JUMLAH PASIEN YANG TIDAK TERTUNDA
JUMLAH PASIEN YANG DIOPERASI (DENOMINATOR)
% PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Cara Hitung:

Jumlah operasi elektif yang tertunda(Numerator )

n= x 100 %
Jumlah Total operasi elektif ( Denominator )

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 6.b Rekapan Penundaan Operasi Elektif

NAMA PETUGAS :
TAHUN :

Tanggal Jumlah Operasi Elektif Jumlah Operasi Elektif yang Jumlah Operasi Elektif % Penundaan
No Bulan Keterangan
Rekapan yang Tertunda Tidak Tertunda (Denominator) Operasi Elektif

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Cara Hitung:

Jumlah operasi elektif yang tertunda(Numerator )

n= x 100 %
Jumlah Total operasi elektif ( Denominator )

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

FORMULIR KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Formulir 7.a Lembar Visit Harian Pasien

BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :

Hari Rawat Waktu Visite Keterangan

No Tanggal No RM Nama Pasien Nama Ruang Visite
Ke <14.00 ≥14.00
1 1 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3

2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
 DPJP Pendamping 3

dst

FORMULIR KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Formulir 7.b Lembar Monitoring Harian Visitasi Dokter
NAMA UNIT :
BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :
Nama Waktu Visite
No Tanggal No RM Nama Pasien Keterangan
Ruangan <14.00 ≥14.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 JUMLAH PASIEN YANG DI VISITE <14.00
JUMLAH PASIEN YANG DI VISITE ≥14.00
JUMLAH PASIEN YANG DIRAWAT (DENOMINATOR)
% KEPATUHAN VISIT DOKTER <14.00

Cara Hitung:

Jumlah pasien yang di visite<14.00 (Numerator)

n= x 100 %
Jumlah Total pasien yang dirawat( Denominator)

FORMULIR KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Formulir 7.c Rekapan Visitasi Dokter

NAMA PETUGAS :
TAHUN :

Jumlah Pasien Yang

Tanggal % Kepatuhan
No Bulan Waktu Visite <14.00 Waktu Visite ≥14.00 Dirawat Keterangan
Rekapan Visite Dokter
(Denominator)
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
 9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Cara Hitung:

Jumlah pasien yang di visite<14.00 (Numerator)

n= x 100 %
Jumlah Total pasien yang dirawat( Denominator)

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

FORMULIR HASIL KRITIS LABORATORIUM

Formulir 8.a Lembar Hasil Kritis Laboratorium

NAMA UNIT :
BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :
Waktu Hasil Waktu Waktu Hasil
Lama Waktu Sesuai/Tidak
No Tanggal No RM Nama Pasien Pemeriksaan Diserahkan ke Dibaca oleh Keterangan
Pelaporan Sesuai ≤30 menit
Keluar Dokter Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH PELAPORAN NILAI KRITIS ≤30 MENIT
JUMLAH PELAPORAN NILAI KRITIS >30 MENIT
JUMLAH HASIL KRITIS LABORATORIUM YANG DIOBSERVASI (DENOMINATOR)
% PELAPORAN NILAI KRITIS LABORATORIUM ≤30 MENIT

Cara Hitung:

Jumlah hasil kritislaboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit (Numerator)

n= x 100 %
Jumlah hasil kritislaboratorium yang diobservasi( Denominator )

FORMULIR HASIL KRITIS LABORATORIUM

Formulir 8.b Rekapan Hasil Kritis Laboratorium

NAMA PETUGAS :
TAHUN :

Pelaporan Hasil Nilai Jumlah Hasil Kritis % Pelaporan Hasil Nilai

Tanggal Pelaporan Hasil Nilai Kritis
No Bulan Kritis Laboratorium ≤30 Laboratorium Kritis Laboratorium ≤30 Keterangan
Rekapan Laboratorium >30 menit
menit (Denominator) menit
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
 8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Cara Hitung:

Jumlah hasil kritislaboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit (Numerator)

n= x 100 %
Jumlah hasil kritislaboratorium yang diobservasi( Denominator )

9. Kepatuhan Penggunaan Formularian Nasional

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Formulir 9.a Lembar Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

NAMA UNIT :
BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :

Kepatuhan Formularium Nasional

Jumlah Item (R/Recipe)
No Tanggal Keterangan
Sesuai FORNAS Tidak sesuai FORNAS pad Resep

1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
dst

TOTAL
% KEPATUHAN FORMULARIUM NASIONAL

Cara Hitung:

Jumlah R ( recipe ) dalam lembar resep yang sesuai dengan formulariumnasional ( Numerator)
n= x 100 %
Jumlah R ( recipe ) dalamlembar resep yang diobservasi(Denominator )

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Formulir 9.b Rekapan Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
NAMA PETUGAS :
TAHUN :

Jumlah Recipe yang Jumlah Recipe yang % Kepatuhan

Tanggal Jumlah Recipe
No Bulan Sesuai Formularium Tidak Sesuai Penggunaan Keterangan
Rekapan (Denominator)
Nasional Formularium Nasional Formularium Nasional
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
 7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Cara Hitung:

Jumlah R ( recipe ) dalam lembar resep yang sesuai dengan formulariumnasional ( Numerator)
n= x 100 %
Jumlah R ( recipe ) dalamlembar resep yang diobservasi(Denominator )

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)

Formulir 10.a Lembar Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :

Kepatuhan Alur Klinis Pelayanan PPA Kepatuhan Keterangan

Nama
No Tanggal No RM Nama Pasien Length of
Ruang Obat Penunjang Patuh Tidak Patuh
Stay (LOS)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH PELAYANAN PPA SESUAI DENGAN CLINICAL PATHWAY
JUMLAH PELAYANAN PPA YANG TIDAK SESUAI DENGAN CLINICAL PATHWAY
JUMLAH PELAYANAN PPA PADA CLINICAL PATHWAY YANG DIOBSERVASI (DENOMINATOR)
% KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)

Ketarangan: Cara Hitung:

0 = Ya Jumlah pelayanan PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway ( Numerator )

n= x 100 %
1 = Tidak Jumlah seluruh pelayanan PPA pada Clinical Pathway yang diobservasi(Denominator )
FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)
Formulir 10.b Rekapan Kepatuhan Terhadap Alur Klinis ( Clinical Pathway)
NAMA PETUGAS :
TAHUN :

% Kepatuhan
Tanggal Length of Stay Kelengkapan Jumlah CP
No Bulan Obat Penunjang terhadap Alur Klinis Keterangan
Rekapan (LOS) terhadap CP (Denominator)
(CP)
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
 6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Ketarangan: Cara Hitung:

0 = Ya Jumlah pelayanan PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway ( Numerator )

n= x 100 %
1 = Tidak Jumlah seluruh pelayanan PPA pada Clinical Pathway yang diobservasi(Denominator )

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

Formulir 11.a Lembar Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

UNIT :
BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :
UPAYA PENCEGAHAN KEPATUHAN
NO TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN
ASESMEN ASESMEN INTERVENSI PENCEGAHAN
 PEMASANGAN PEMASANGAN
PEMBERIAN
AWAL ULANG EDUKASI
GELANG PENGAMAN
KUNING TEMPAT TIDUR RISIKO JATUH
(YA/TIDAK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
TOTAL
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP RISIKO TINGGI YANG MENDAPATKAN KETIGA UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP RISIKO TINGGI YANG TIDAK MENDAPATKAN SATU/LEBIH UPAYA PENCEGAHAN RISIKO
JATUH
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP RISIKO TINGGI YANG DIOBSERVASI
% KEPATUHAN PENCEGAHAN UPAYA RISIKO JATUH

Ketarangan: Cara Hitung:

0 = Tidak dilakukan Jumlah pasienrawat inap risiko tinggi yg mendapatkan ketiga tindakan upaya
1 = Dilakukan n= pencegahan risiko jatuh ( Numerator )
NA = Tidak ada peluang x 100 %
Jumlah pasienrawat inap risiko tinggi yang diobservasi
 FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
Formulir 11.b Rekapan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

NAMA PETUGAS :
BULAN :
TAHUN :

UPAYA PENCEGAHAN KEPATUHAN

NO TANGGAL RUANG REKAPAN DENOMINATOR KETERANGAN
ASESMEN ASESMEN INTERVENSI PENCEGAHAN
 PEMASANGAN PEMASANGAN
PEMBERIAN
AWAL ULANG EDUKASI
GELANG PENGAMAN
KUNING TEMPAT TIDUR RISIKO JATUH
(YA/TIDAK)
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total

2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total

3 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total

4 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total
5 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Sub Total
dst
TOTAL
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP RISIKO TINGGI YANG MENDAPATKAN KETIGA UPAYA PENCEGAHAN RISIKO
JATUH
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP RISIKO TINGGI YANG TIDAK MENDAPATKAN SATU/LEBIH UPAYA
PENCEGAHAN RISIKO JATUH
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP RISIKO TINGGI YANG DIOBSERVASI
% KEPATUHAN PENCEGAHAN UPAYA RISIKO JATUH

Ketarangan: Cara Hitung:

0 = Tidak dilakukan Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasiensecara benar
1 = Dilakukan n= dalam periode observasi ( Numerator )
NA = Tidak ada peluang x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

FORMULIR KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

Formulir 11.a Lembar Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

UNIT :
BULAN :
TAHUN :
PIC DATA :
 Tindak Lanjut dan
Nama Pasien/Nama Kriteria Grading Waktu Waktu Selesai
No Tanggal No RM Isi Komplain Solusi yang Keterangan
Pelapor Komplain Komplain Komplain Komplain
Dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst

Cara Hitung:

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading (Numerator )
n= x 100 %
Jumlah komplain yang di survei(Denominator )

FORMULIR KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

Formulir 11.a Lembar Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

NAMA PETUGAS :
TAHUN :
 Tanggal Jumlah Komplain yang Ditanggapi dan % Kecepatan Waktu Tanggap
No Bulan Jumlah Komplain Keterangan
Rekapan Ditindaklanjuti Sesuai Grading Komplain
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Cara Hitung:

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading (Numerator )
n= x 100 %
Jumlah komplain yang di survei(Denominator )

13. Kepuasan Pasien