KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Nama Surveyor :

Bulan :

PETUGAS NAMA MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20- HW: 40-60’
30’
DOKTER
PERAWAT/BIDAN
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
1.Sebelum Kontak dengan Pasien
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol
maka waktunya 20-30’ 2.Sebelum melakukan tindakan
tindakan aseptic
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun
maka waktunya 40-60’ 3.Sesudah menyentuh cairan tubuh
4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Pasien
Jumlah Item 4.Sesudah Kontak dengan Pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan
sekitar Pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama Ruang : Nama Surveyor :

Bulan :

PETUGAS NAMA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

PETUGAS MASKER HANDSCOON CELEMEK/ ALAS KAKI GOOGLE TOPI
APRON KHUSUS
DOKTER
PERAWAT/BIDA
N
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item

3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas