PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ............
Jalan ........................
Telp. ...............Email : ................................

UNIT : Indikasi cuci tangan= 5 momen

TANGGAL : 1. Sebelum kontak dengan pasien
OBSERVER : 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan pasien
JAM MULAI :
4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
JAM SELESAI : 5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Kes Indikasi Cuci Tgn Kes Indikasi Cuci Tgn Kese Indikasi Cuci Tgn Kese Indikasi Cuci Tgn
emp emp mpat mpat
atan atan an an

Rub Rub Rub Rub

1 Air M 1 Air M 1 Air M 1 Air M
2 2 2 2
1 3 Tidak 1 3 Tidak 1 3 Tidak 1 3 Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5

Rub Rub Rub Rub

1 1 1 1
Air M Air M Air M Air M
2 2 2 2
2 3 2 3 2 3 2 3
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Rub 3 Rub Rub Rub

1 1 1
1 Air M Air M Air M Air M
2 2 2
2
3 3 3 3 3 3
3 Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4
4
Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
5

Rub Rub Rub Rub

1 1 1
1 Air M Air M Air M Air M
2 2 2
2
4 4 3 4 3 4 3
3 Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4
4
Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
5

Rub Rub Rub 5 Rub

1 1 1
1 Air M Air M Air M Air M
2 2 2
2
5 5 3 5 3 3
3 Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4
4
Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
5