KOP PUSKESMAS ABCD

AUDIT KEBERSIHAN TANGAN

Unit/Ruang :
Bulan :

Momen Cuci
Nama Langkah Cuci Tangan Waktu
No Tangan Jumlah
Petugas
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR 20-30s HW 40-60s
1
2
3
4
5
KETERANGAN:
1. Jika ya beri tanda (V), jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rub (HR), maka waktunya 20-30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40-60 detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan:
Jumlah ya/Jumlah item x 100%

LIMA MOMEN MENCUCI TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Kota/Kab, Tanggal
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS ABCD Ketua Tim PPI

(TTD, NAMA LENGKAP, NIP) (TTD, NAMA LENGKAP, NIP)