PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KURIPAN
Jl. TGH. Abdul Hafiz Kuripan Lombok Barat Email.pusk.kuripan@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 51/ PKM.KRP/111/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Mahir
Jabatan : Dokter Puskesmas Kuripan

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA Saudara :

Nama Lengkap : Muhammad Samsul Arifin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Sebelek, 31 Desember 2001
Pada Umur : 16 Tahun
Status : Belum Nikah
Alamat : Dasan Sebelek.Labulia Lombok Tengah

Pada Tanggal 12 Maret 2017 tepatnya pada pukul 18.05 Wita di karenakan kecelakaan lalu lintas.
Demikian surat keterangan kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya.

Kuripan, 13 Maret 2017

Mengetahui
Dokter Puskesmas Kuripan

dr. Mahir