PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. DI Panjaitan No 08 Pacitan Telp (0357) 882477
PACITAN

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Unit :
Tanggal :
Petugas pemantau :
Petugas yang dipantau :
No JENIS MOMEN JENIS KEGIATAN KEBERSIHAN TANGAN
KUKU PENDEK MEMAKAI MEMAKAI
CINCIN SABUN/HANDS SKOR
RUB
(6 LANGKAH)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan
pasien
2. Setelah kontak dengan
pasien
3. Setelah terkena cairan
tubuh
4. Sebelum melakukan
tindakan aseptik
5. Setelah kontak dengan
lingkungan sekitar
pasien
TOTAL

Keterangan :
Ya = 1
Tidak = 0
Total skor = jumlah skor/ total skor momen lengkap x 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. DI Panjaitan No 08 Pacitan Telp (0357) 882477
PACITAN

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Unit :
Tanggal :
Petugas pemantau :
Petugas yang dipantau :
No JENIS MOMEN JENIS KEGIATAN KEBERSIHAN TANGAN
KUKU PENDEK MEMAKAI MEMAKAI
CINCIN SABUN/HANDS SKOR
RUB
(6 LANGKAH)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Sebelum Makan
2. Setelah BAB/BAK
3. Setelah memegang
uang
TOTAL

Keterangan :
Ya = 1
Tidak = 0
Total skor = jumlah skor/ total skor momen lengkap x 100%