RUMAH SAKIT AS-SYIFA

Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan

Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 2188 Email : rs.assyifa.manna@gnail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RS AS-SYIFA

NOMOR : ……./RSAS/A/SK/V/2018

TENTANG

PROGRAM KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RS AS-SYIFA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di RS As-syifa. Maka

diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat
terlaksana dengan baik diperlukan program kerja pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit..
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan direktur RS As-syifa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
No. 5063);
2. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 27 Tahun 2007 tentang Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit.;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
8. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterile Supply Department
/CSSD)
9. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan
Tahun 2010.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit As-syifa Tentang Program Kerja Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
Kedua : Program kerja pencegahan dan pengendalian infeksi sebagaimana dimaksud
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh Direktur Rs As-syifa.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Manna
Tanggal :

Direktur
RS As-syifa

dr. Andanu Sulaksana

Tembusan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Kasi Pelayanan Medik
2. Kasi Keperawatan
3. Kasi Tata Usaha dan Kepegawaian
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan
 Lampiran : Program Kerja Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Nomor : ……./RSAS/A/SK/V/2018
Tanggal :

PROGRAM KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT AS-SYIFA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari pembangunan nasional. Pada
era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung
jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan padat modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki
sumber daya, manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu program
yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi
dan membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Salah
satu program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu pasien dirawat di rumah
sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung
atau tidak dapat langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak
menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama
dirumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah
dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi
rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah.

Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya mutu pelayanan rumah sakit maupun
bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien
akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya
kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu
tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah
sakit.

Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting untuk dapat
dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu disadari bahwa rendahnya
kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya
para klinisi serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak
yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan
pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat khususnya terhadap jaminan
keselamatan pasien (patient safety).

Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat yang dihasilkan
apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dengan baik, maka
kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan
dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara
komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua petugas rumah sakit secara benar dan
bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya
menekan kejadian infeksi di RS As-syifa.

Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti dikemukakan di atas, maka
perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS As-syifa dengan baik dan terarah
sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap aktivitas yang
berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan
lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi
persayaratan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate HAIs) di RS As-
syifa melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit kepatuhan PPI dan edukasi
tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SPO tentang PPI melaui
kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Melindungi tenaga kesehatan dari penularan infeksi rumah sakit.
d. Melindungi pengunjung rumah sakit dan masyarakat di lingkungan rumah sakit dari infeksi rumah
sakit.
e. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.
f. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RS As-syifa.
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah
sebagai berikut:
1. Penerapan kewaspadaan Isolasi, rincian Kegiatan:
a. Menyusun kebutuhan HH da APD
b. Menyusun SPO sesuai standar PPI
c. Menyusun kebutuhan stiker PPI dan Pemasangan pada semua area pelayanan dan tempat
pengunjung rumah sakit
d. Pengawasan penerapan Kewaspadaan Standar pada seluruh area pelayanan pasien
1) Kebersihan tangan.
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD).
3) Peralatan perawatan pasien.
4) Pengendalian Lingkungan.
5) Pemprosesan Peralatan pasien dan penatalaksanaan linen.
6) Kesehatan karyawan / perlindungan petugas kesehatan.
7) Penempatan pasien.
8) Hygiene respirasi/Etika batuk.
9) Praktek menyuntik yang aman.
10) Praktek untuk lumbal punksi.
e. Pengawasan penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi
1) Kewaspadaan transmisi kontak.
2) Kewaspadaan transmisi droplet.
3) Kewaspadaan transmisi melalui udara (Airborne Precaution).
f. Rapat evaluasi penerapan kewaspadaan isolasi dan dan hasil surveilans setiap 3 bulan
g. Rapat evaluasi setiap tahun untuk menilai/mengkaji ulang pelaksanaan kebijakan dan pedoman
PPIRS yang berlaku dan mendeteksi kesulitan dan hambatan-hambatannya.
2. Penggunaan Antimikroba rasional, rincian Kegiatan:
Rapat dengan komite medik dan komite farmasi tentang standar penggunaan Anti mikroba yang rasional.
3. Surveilans PPIRS, rincian Kegiatan: PPIRS
a. Pengumpulan data kejadian infeksi di rumah sakit meliputi infeksi saluran kemih terkait pemakaian
kateter urine, infeksi aliran darah primer dan phlebitis berkaitan penggunaan kateter intravena, infeksi
daerah luka operasi, pneumonia terkait penggunaan ventilator dan decubitus.
b. Pengumpulan data kuman-kuman infeksi rumah sakit resisten berbagai antibiotika seperti MRSA,
ESBL-enterobactericeae, pseudomonas, acinetobacter, clostridium, difficille, dll.
c. Audit kepatuhan petugas untuk HH dan penggunaan APD
d. Pengolahan data untuk menentukan insidens rate suatu infeksi rumah sakit, angka mortalitas, lama
hari rawat.
e. Pelaporan kepada Direktur setiap 3 bulan
4. Pendidikan dan Pelatihan PPIRS, rincian Kegiatan:
a. Melakukan pelatihan PPI rutin periodik pada seluruh karyawan RS As-syifa
b. Melakukan pelatihan PPI / sosialisasi PPI pada peserta didik yang melaksanakan praktek di RS As-
syifa
c. Melakukan penyuluhan tentang PPI pada pasien dan pengunjung rumah sakit
d. Mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang pengendalian infeksi bagi anggota Tim PPIRS baik
IPCO, IPCN dan IPCLN.
e. Lomba kebersihan tangan dan penerapan standar PPI disetiap ruangan
5. Kesehatan Karyawan, rincian Kegiatan:
a. Kebijakan tentang pemeriksaan lengkap pada karyawan baru sebelum bekerja di RS
b. Membuat SPO penangan terkena pajanan
c. Mengusulkan agar semua karyawan di imunisasi hepatitis B
d. Kebijakan tentang pemeriksaan kesehatan berkala pada petugas yang beresiko terkena infeksi.
 BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Cara Pelaksanaan Kegiatan adalah rincian kegiatan yang yang harus dilakukan sehingga tercapainya
program PPI. Cara Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Menyusun kebutuhan Hand Hyegiene dan Alat Pelindung Diri (APD)
Mendata kebutuhan hand hyegiene dan Alat Pelindung diri (APD) setiap ruangan dan unit di RS As-syifa
sesuai Standar PPI, kemudian membuat usulan ke bagian terkait agar dapat direalisasikan sesuai
aturan.
2. Menyusun SPO sesuai standar PPI
Rapat dan pertemuan seluruh PPIRS dan Komite PPI dalam penyusunan SPO sesuai standar PPI
3. Menyusun kebutuhan stiker PPI dan Pemasangan pada semua area pelayanan dan tempat pengunjung
rumah sakit
Mendata kebutuhan stiker PPI di seluruh area RS As-syifa sesuai Standar PPI, kemudian membuat
usulan ke bagian terkait agar dapat dipasang pada semua area pelayanan dan tempat pengunjung
rumah sakit.
4. Pengawasan penerapan Kewaspadaan Standar pada seluruh area pelayanan pasien
a. Sosialisasi tentang Kewaspadaan Standar yang meliputi Kebersihan tangan, Penggunaan alat
pelindung diri (APD), Peralatan perawatan pasien, Pengendalian Lingkungan, Pemprosesan
Peralatan pasien dan penatalaksanaan linen, Kesehatan karyawan / perlindungan petugas
kesehatan, Penempatan pasien, Hygiene respirasi/Etika batuk, Praktek menyuntik yang aman, dan
Praktek untuk lumbal punksi
b. Monitoring Penerapan Kewaspadaan standar pada Petugas/staf, pasien dan penunggu dengan
memberikan informasi kepada pada Petugas/staf, pasien dan penunggu tentang kapan harus cuci
tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas
untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
5. Pengawasan penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi
Harus dihindarkan transfer mikroba patogen antar pasien dan petugas saat perawatan pasien rawat inap.
Perlu dijalankan hal berikut :
1. Kewaspadaan terhadap semua darah dan cairan tubuh ekskresi dan sekresi dari seluruh pasien
untuk meminimalisir risiko transmisi infeksi.
2. Dekontaminasi tangan sebelum kontak diantara pasien.
3. Cuci tangan setelah menyentuh bahan infeksius (darah dan cairan tubuh).
4. Gunakan teknik tanpa menyentuh bila memungkinkan untuk menghindari menyentuh bahan
infeksius.
5. Pakai sarung tangan saat harus atau mungkin kontak dengan darah dan cairan tubuh serta barang
yang terkontaminasi.
6. Disinfeksi tangan segera setelah melepas sarung tangan. Ganti sarung tangan antara pasien.
7. Penanganan limbah feses, urin, dan sekresi pasien yang lain dalam lubang pembuangan yang
disediakan, bersihkan dan disinfeksi bedpan, urinal dan ontainer pasien yang lain.
 8. Tangani bahan infeksius sesuai prosedur.
9. Pastikan peralatan, barang fasilitas dan linen infeksius pasien telah dibersihkan dan
didisinfeksidengan benar antar pasien.
6. Rapat evaluasi penerapan kewaspadaan isolasi
Rapat Evaluasi Penerapan PPI dan hasil surveilans setiap 3 bulan, dan pembahsan laporan evaluasi
akhir setiap tahun untuk menilai/mengkaji ulang pelaksanaan kebijakan dan pedoman PPIRS yang
berlaku dan mendeteksi kesulitan dan hambatan-hambatannya.
7. Penggunaan Antimikroba rasional, rincian Kegiatan:
Rapat dengan komite medik dan komite farmasi tentang standar penggunaan Anti mikroba yang rasional.
8. Surveilans PPIRS, rincian Kegiatan: PPIRS
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit sehingga surveilans harus
dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya.
Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu
pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan
telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di RS As-syifa adalah di semua unit pelayanan
perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait
dengan risiko infeksi pada:
a. Saluran pernafasan seperti prosedur dan peralatan terkait intubasi, dukungan ventilasi mekanis,
trakeostomi.
b. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary catheter,
sistim drainase urin.
c. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral.
d. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI RS As-syifa adalah:

a. Surveilans ILI, menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance) pada pasien di
seluruh ruang rawat inap.
ILI yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter intra vaskuler setelah 48 jam pemakaian alat.
Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RS As-syifa, dalam hal ini yang bisa dipantau oleh
Komite PPI adalah alat kateter vena perifer (infus).

ILI = Jumlah kasus ILI x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat

b. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (HCU), ruang
perawatan rawat inap.
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan saluran kemih) atau
melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung
kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).
ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap setelah 48 jam pemakaian alat.
Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RS As-syifa.
 ISK = Jumlah kasus ISK x 1000
Jumlah lama hari pemakaian alat

c. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (HCU), ruang
Perawatan isolasi.
HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang terjadi setelah pasien dirawat
lebih dari 48 jam akibat tirah baring tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran
nafas bawah.

HAP = Jumlah kasus HAP x 1000

Jumlah lama hari perawatan tirah baring

d. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital surveillance) yaitu
dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta surveilans paska rawat (post discharge
surveillance) yaitu dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Bedah dan Kebidanan.
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih terkontaminasi yang terjadi
dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

IDO = Jumlah kasus IDO x 1000

Jumlah seluruh tindakan operasi

Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN yang ada di setiap unit
perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua variabel (satuan) yang
ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan
kelainan sesuai jenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali
menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan telaah/kajian laboratorium untuk
mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana
dilakukan kegiatan surveilans. Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit.

9. Audit kepatuhan petugas untuk HH dan penggunaan APD

Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan melakukan kebersihan
tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dibuat setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap
petugas yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat
inap.

10. Pendidikan dan Pelatihan PPIRS, rincian Kegiatan:

a. Melakukan pelatihan PPI rutin periodik pada seluruh karyawan RS As-syifa
b. Melakukan pelatihan PPI / sosialisasi PPI pada peserta didik yang melaksanakan praktek di RS As-
syifa
c. Melakukan penyuluhan tentang PPI pada pasien dan pengunjung rumah sakit
 d. Mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang pengendalian infeksi bagi anggota Tim PPIRS baik
IPCO, IPCN dan IPCLN.
e. Lomba kebersihan tangan dan penerapan standar PPI disetiap ruangan
11. Kesehatan Karyawan, rincian Kegiatan:
a. Kebijakan tentang pemeriksaan lengkap pada karyawan baru sebelum bekerja di RS
b. Membuat SPO penangan terkena pajanan
c. Mengusulkan agar semua karyawan di imunisasi hepatitis B
d. Kebijakan tentang pemeriksaan kesehatan berkala pada petugas yang beresiko terkena infeksi.
 BAB IV
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada pasien baik
secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face to face) ataupun
dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.

3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut pula dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi
ketika mengunjungi pasien-pasien penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RS As-syifa tahun 2018
untuk mecegah insiden IRS adalah:
1. Surveilans IRS
2. Investigasi outbreak/KLB
3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik medis dan
non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas fisioterapi,
petugas kebersihan , dan peserta didik yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi
di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan
tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya di ruangan
isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80 % dalam 3 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu tertentu bersamaan
dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan
prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.
 4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi Sasaran pencapaian adalah
>80% staf sudah teredukasi PPI dalam waktu 4 bulan.
a. Staf/Karyawan
Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi, secara berkesinambungan setiap 3 bulan diberikan
edukasi PPI dengan lebih memberikan perhatian khusus pada materi penggunaan APD, penempatan pasien
infeksius/immunocompromissed, dan implementasi perawatan pasien infeksius/ immunocompromissed.
Diharapkan semua staf yang bertugas di ruang isolasi (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik tentang
kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh IPCLN, petugas ruangan
atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan
penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran
pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI
dalam waktu 6 bulan.
c. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan Tim PKRS dan
petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi
kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan,
pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah
>50% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
d. Petugas lainnya (Parkir,petugas kantin)
Sasaran pencapainnya adalah >50% petugas Parkir dan kantin teredukasi PPI dalam waktu 3 bulan.

C. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Sasaran yang dicapai adalah 40% dari semua petugas IPCN (2 orang) dapat mengikuti pelatihan
lanjutan dalam 1 tahun.
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan memiliki sertifikasi
pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP Sanglah dapat mengikuti kegiatan in
house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional.
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat mengikuti
seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan Ket
Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Penerapan kewaspadaan Isolasi, rincian Kegiatan: √ √ √ √ √ √
a. Menyusun kebutuhan HH dan APD √ √ √
b. Menyusun SPO sesuai standar PPI √ √ √
c. Menyusun kebutuhan stiker PPI dan Pemasangan pada semua area pelayanan dan √ √ √
tempat pengunjung rumah sakit
d. Pengawasan penerapan Kewaspadaan Standar pada seluruh area pelayanan pasien
- Kebersihan tangan. √ √ √ √ √ √
- Penggunaan APD √ √ √ √ √ √
- Peralatan perawatan pasien √ √ √ √ √ √
- Pengendalian Lingkungan √ √ √ √ √ √
- Pemprosesan Peralatan pasien dan penatalaksanaan linen. √ √ √ √ √ √
- Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan. √ √ √ √ √ √
- Penempatan pasien. √ √ √ √ √ √
- Hygiene respirasi/Etika batuk. √ √ √ √ √ √
- Praktek menyuntik yang aman. √ √ √ √ √ √
- Praktek untuk lumbal punksi. √ √ √ √ √ √
e. Pengawasan penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi
 f. Rapat evaluasi penerapan kewaspadaan isolasi dan dan hasil surveilans setiap 3 √ √
bulan
g. Rapat evaluasi setiap tahun untuk menilai/mengkaji ulang pelaksanaan kebijakan dan √
pedoman PPIRS yang berlaku dan mendeteksi kesulitan dan hambatan-hambatannya.
2 Penggunaan Antimikroba rasional, rincian Kegiatan:

Rapat dengan komite medik dan komite farmasi tentang standar penggunaan Anti mikroba √ √ √
yang rasional.
3 Surveilans PPIRS, rincian Kegiatan: PPIRS
a. Pengumpulan data kejadian infeksi di rumah sakit meliputi infeksi saluran kemih terkait √ √ √ √ √ √
pemakaian kateter urine, infeksi aliran darah primer dan phlebitis berkaitan
penggunaan kateter intravena, infeksi daerah luka operasi, pneumonia terkait
penggunaan ventilator dan decubitus.
b. Audit kepatuhan petugas untuk HH dan penggunaan APD √ √ √ √ √ √
c. Pengolahan data untuk menentukan insidens rate suatu infeksi rumah sakit, angka √ √ √ √ √ √
mortalitas, lama hari rawat.
d. Pelaporan kepada Direktur setiap 3 bulan √ √
4 Pendidikan dan Pelatihan PPIRS, rincian Kegiatan:
a. Melakukan pelatihan PPI rutin periodik pada seluruh karyawan RS As-syifa √ √ √ √ √

b. Melakukan pelatihan PPI / sosialisasi PPI pada peserta didik yang melaksanakan √ √ √ √ √
praktek di RS As-syifa
c. Melakukan penyuluhan tentang PPI pada pasien dan pengunjung rumah sakit √ √ √ √ √

d. Mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang pengendalian infeksi bagi anggota Tim √ √ √ √ √

 PPIRS baik IPCO, IPCN dan IPCLN.
e. Lomba kebersihan tangan dan penerapan standar PPI disetiap ruangan √
5 Kesehatan Karyawan, rincian Kegiatan:
a. Membuat SPO penangan terkena pajanan √ √ √
b. Mengusulkan agar semua karyawan di imunisasi hepatitis B √ √ √
c. Menyusun Kebijakan tentang pemeriksaan kesehatan berkala pada petugas yang √ √ √
beresiko terkena infeksi.
 BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan yang dilakukan oleh IPCN (perawat
pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim PPI dan Komite PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan kepada Komite PPI RS As-syifa, menyangkut jadwal
pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat dilakukan
perbaikan bila mana perlu.
 BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan (surveilans) dengan
formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil audit kepatuhan kebersihan tangan,
kepatuhan APD, kepatuhan penerapan SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di
semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan Komite PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim PPI untuk
didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke Direktur RS As-syifa
ditembuskan ke semua Seksi, Seksi Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik, Seksi Tata Usaha dan
Kepegawaian, dan Seksi Keuangan dan Perencanaan.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa dan
didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim ke
Direktur RS As-syifa ditembuskan ke semua Seksi, Seksi Keperawatan, Seksi Pelayanan Medik,
Seksi Tata Usaha dan Kepegawaian, dan Seksi Keuangan dan Perencanaan.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan Laporan Tahunan yang
akan dikirim kepada Direktur RS As-syifa.

C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Seksi dalam hal ini
Kepala Seksi Keperawatan dan Kepala Seksi Pelayanan Medik untuk dilakukan tindak lanjut
oleh Komite PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan feedback oleh
Direktur RS As-syifa.
 BAB VIII
ANGGARAN PROGRAM PPI

No Program Rincian Harga Satuan Jumlah

1 Pengadaan antiseptik dan disinfektan 30 Botol Rp. 20.000; Rp. 600.000;
2 Pengadaan hand soap dan hand rub 30 Botol Rp. 40.000; Rp. 1.200.000;
3 Pengadaan Tisu 30 Kotak Rp. 50.000; Rp. 1.500.000;
4 Pengadaan banner cuci tangan 3 Buah Rp. 250.000; Rp. 750.000;
Pengadaan poster prosedur cuci tangan
5 30 Buah Rp. 5.000; Rp. 150.000;
(tiap ruangan)
6 Pengadaan Kotak Sampah 50 Buah Rp. 300.000; Rp. 15.000.000;
7 Pengadaan APD - - Rp. 10.000.000;
8 Sosialisasi Program PPI - - Rp. 2.000.000;
9 Surveilans PPI - - Rp. 5.000.000;
10 Pengadaan Plastik Sampah - - Rp. 5.000.000;
 BAB IX
PENUTUP

Program Komite PPI di RS As-syifa yang disusun untuk tahun 2018 meliputi kegiatan rutin yang
sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan
untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program Komite PPI tahun 2018 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite PPI RS As-syifa. Rencana kegiatan
tersebut meliputi:
1. Penerapan kewaspadaan Isolasi
2. Penggunaan Antimikroba rasional
Rapat dengan komite medik dan komite farmasi tentang standar penggunaan Anti mikroba yang rasional
3. Surveilans PPIRS
4. Pendidikan dan Pelatihan PPIRS
5. Kesehatan Karyawan

Ditetapkan di : Manna
Tanggal :

Direktur
RS As-syifa

dr. Andanu Sulaksana