PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMAGEDE
Alamat : Jl. Raya SomagedeKode Pos 53193
Telp.( 0281 ) 6445903 Email: psomagede@yahoo.com

DAFTAR TILIK KEPATUHAN HAND HYGIENE

PUSKESMAS SOMAGEDE

Ruang :
Hari/tanggal :
Petugas yang Diamati :

KRITERIA OBSERVASI Y T
A SAAT H-H *Keterangan:
1 Sebelum kontak pasien Y = Ya
Sebelum melakukan T = Tidak
2
prosedur tindakan
3 Setelah kontak pasien
Setelah kontak cairan
4
tubuh
Setelah menyentuh
5
lingkungan sekitar pasien
B Prosedur Cuci Tangan
Membasahi tangan dengan
1
air mengalir
Mencuci tangan dengan 6
2
langkah sesuai WHO
Membilas tangan dengan
3
air sampai bersih
Mengeringkan dengan
4
handuk 1x pakai/tissue
Waktu seluruhnya minimal
5
40-60 dtk
JUMLAH

Megetahui,
Petugas Auditor

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMAGEDE
Alamat : Jl. Raya SomagedeKode Pos 53193
Telp.( 0281 ) 6445903 Email: psomagede@yahoo.com

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI
(APD)
PUSKESMAS SOMAGEDE

Ruang :.........................
Tanggal :.........................
Berilah tanda √ pada kolom Y atau T

No JENIS KEGIATAN Y T KET

1. Ada kebijakan penggunaan APD di Puskesmas
2. Tersedia masker di ruang perawatan
intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
persalinan, ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang persalinan, ruang
tindakan sesuai kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang persalinan, ruang
tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang persalinan ruang,
tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang persalinan,
ruang tindakan sesuai kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang persalinan,
ruang tindakan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara
yang benar
JUMLAH

Mengetahui,
Petugas Auditor

………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMAGEDE
Alamat : Jl. Raya SomagedeKode Pos 53193
Telp.( 0281 ) 6445903 Email: psomagede@yahoo.com

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANGAN
PUSKESMAS SOMAGEDE

Ruang :.........................
Tanggal :.........................
Berilah tanda √ pada kolom Y atau T

No JENIS KEGIATAN Y T KET

1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di

Puskesmas
2. Tersedia hand rub di koridor ruang pelayanan
medis
3. Tersedia hand rub di ruang TTV
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8.
Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10 Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11 Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Mengetahui,
Petugas Auditor

………………….